滨州市保险行业协会关于辖区保险机构风险和问题调研排查分析的报告

日前，滨州市保险行业协会发布《关于辖区保险机构风险和问题调研排查分析的报告》。以下为报告全文。

保险机构作为国家重要的金融机构之一，防控风险是一项重要工作，作为地市级保险机构，虽然面临的风险类型较之总公司要少很多，防控风险的任务也相对较轻，但这并不代表地市级公司就可以高枕无忧，它们同样面临着一定的风险和存在着众多的问题，如不加以识别及管控，小问题终将会演变成大风险。根据分局贯彻落实省局监管工作会议精神有关工作要求，我协会对辖区保险机构在经营过程中面临的风险及存在的问题进行了专项调研，并对各公司的有关材料进行了梳理、研究、分析，结合辖区保险业发展的情况，形成了调研报告。

一、保险机构在经营过程中面临的风险

随着经济社会的发展，在经营过程中，保险机构面临的风险日趋复杂化和多样化，从目前来看，主要有战略风险、市场风险、信用风险、投资风险、公司治理风险、业务风险、操作风险、声誉风险和流动性风险等风险类型，由于保险机构基本实行的是垂直管理及权限上收模式，这些风险类型主要还是在总公司层面进行管理和防控，作为一个地市级保险机构，三级机构，面临的风险类型相对于总公司来说要少。对于地市级保险机构，在经营过程中面临的风险主要集中在合规风险、案件风险、舆情风险、欺诈风险等风险类型上。

（一）合规风险。合规风险主要是地市级保险机构在经营过程中违反法律法规的规定而带来的风险。随着金融监管机构改革的正式落地，地市级金融监管机构已调整完毕，在严监管的背景下，地市级保险机构成为近几年行政处罚的重点，各类违法违规行为层出不穷，有些违法违规行为屡禁不止，一方面行政处罚会对公司形象带来影响，另一方面合规管控不到位，也将会成为经营风险的源头。

（二）案件风险。案件主要是地市级保险机构工作人员涉及民事特别是刑事案件而带来的风险。保险机构在选聘工作人员特别是主要负责人时，如果没有严格的审核或背景调查，一旦不符合要求的人员进入公司，将会为后期的案件风险埋下隐患，近些年来，行业内涉及非法集资、虚假保单、职务侵占等案件也时有发生，都将会给公司带来较大的财务损失。

（三）舆情风险。舆情风险主要是地市级保险机构在处理理赔案件时与客户发生纠纷后，滨州市保险行业协会关于辖区保险机构风险和问题调研排查分析的报告未能妥善处理而客户反映到媒体后带来的风险。保险理赔是保险行业发挥社会稳定器功能的主要手段，也是最容易与客户发生纠纷的环节，而地市级保险机构作为直接面对客户的机构，每年都要完成大量的理赔与给付工作，对于纠纷的处理要快速稳妥，尽量解决在公司、行业层面，避免媒体的介入对公司及行业的声誉带来较大的影响。

（四）欺诈风险。欺诈风险主要是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为而给公司造成的财务损失风险。近些年来，保险欺诈呈现高发态势，除了给保险人带来损失，造成保险机构的运营成本上升外，还将损害保险消费者的合法权益，败坏社会风气，严重扰乱金融市场秩序。而地市级保险机构的工作人员识别风险的专业技能和经验相对缺乏，同时各公司横向之间的信息沟通存在障碍，这为打击保险欺诈带来了较大的难度，如果不能及时识别这些保险欺诈行为，将会侵蚀公司的效益，对公司的稳健发展造成一定的影响。

二、保险机构存在的共性问题

相对于面临的风险，地市级保险机构在实际经营过程中存在的问题相对较多，财产险公司和人寿险公司既有一些共性问题，也有部分特性问题。

（一）党组织建立方面。全市48家保险机构已建立独立党组织或联合建立党组织的机构共有25家，覆盖率52.09%。其中21家人身险公司共有14家，覆盖率66.67%；27家财险公司共有11家，覆盖率40.74%。整体党组织覆盖率较低，造成党建引领作用发挥不充分。部分已建立党组织的保险机构，存在党组织活动开展不够深入，基层党支部的战斗堡垒作用不明显，对党的方针政策学习不够深入等短板，党员参与度和积极性有待提高，未能有效发挥党员的先锋模范作用。党组织在保险机构决策、业务发展等方面的作用发挥不够充分，有待进一步加强党建与公司业务的深度融合。

（二）落实分局重点工作方面。各公司对分局安排的重点工作都能做到及时传达、认真落实，并争取上级公司、有关部门支持。但是也存在几类问题：一是对监管工作要求理解还不够深入透彻，落实重点工作时存在理解上的偏差，缺乏常态化持续推进工作的目标和保障。二是人员配置不足，由于公司人力资源有限，存在一岗多责，导致工作开展的深度不足受阻。三是培训学习仍需加强，在落实分局重点工作时，可能会出现员工对相关工作知识和技能掌握不足的情况，导致工作开展质量受到影响。四是部分工作未能达到良好的预期目标，公司存在专业能力不足、执行力不够强的问题，未能实现分局安排重点工作和内部管理工作同频共振、互促互补。

（三）遵守行业自律公约方面。从整体上看，各公司基本上能够遵守协会发布的各项自律公约，并按要求推进行业自律执行，但同时也存在着对遵守自律公约的重要性认识不到位，个别人员对自律公约的落实执行方面仍然存在不够重视的现象，表现为：重业务经营、轻合规管理；重业务拓展、轻风险控制；重平时宣讲、轻日常督促落实。自律公约执行力度还有待加强。行业协会自律公约是为了规范保险机构的经营行为，最终目的是防范风险，保障保险市场的健康发展。但在实际执行过程中，由于基层人员对公约规定掌握不到位，在执行上存在差距，一定程度上影响了自律公约的落实效果。同时随着当前车险市场自律监测指标进一步健全，部分机构对业务发展节奏的把控能力不强，测算各项监测指标时造成自身数据测算的不准确，导致违反自律公约情况时有发生。

（四）投诉纠纷处理及保护消费者合法权益方面。目前各公司对于消保工作均建立了工作机制，严格落实主体责任，并在高管考核中纳入消保指标，通过完善制度、加强通报督导、强化考核等手段强化管控，有效降低消保投诉，维护消费者合法权益。存在的问题一是投诉主要集中理赔方面，理赔投诉主要集中金额、时效类问题，金额类主要因客户诉求金额与实际差距较大，部分争议沟通困难。部分工作人员专业技能有待提升，服务时效性较长，导致客户体验不佳。二是保险消费知识普及有待加强，客户对保险条款、理赔责任了解不足，部分客户维权不理性或过度维权等问题，暴露出消费者保险基础知识存在短板。三是存在恶意投诉情况，个别修理厂以客户名义代理投诉并从中牟利，挤占了消保资源，造成消保工作的被动局面。四是代理退保黑产仍然突出，部分投诉案件由于黑产介入，在客户背后指导客户进行恶意投诉，导致投诉案件处理工作非常被动。五是由于部分客户资金紧张，导致寿险长期保单期缴费困难，从而选择退保，但是对于保单退保损失客户不愿承担，并通过投诉给公司施压达到全额退保的目的。

（五）推动普惠金融发展方面。目前，辖区保险业普惠金融主要集中在滨惠保、政策性农险、大病保险、长期护理保险、灾害民生保险等几大类项目上，并通过近几年的发展建立了良好的群众基础和社会口碑。但总的来看，各机构对于普惠保险产品的研发和推广力度相对较弱，对于人民群众和小微企业缺乏针对性的产品和服务，市场上普惠保险产品的种类和丰富度还不够。普惠保险发展速度缓慢，许多消费者对各类普惠保险产品的了解度和接受程度较低，导致普惠金融产品的推广和覆盖率不高，总体覆盖水平占比较小，发展速度未能满足市场需求。同时由于普惠保险具有保费低，保障高的特点，在覆盖水平还相对较低的阶段，容易导致赔付风险增大，特别是部分融资类普惠保险业务的客户群体主要为中小微企业和个体工商户，由于缺乏完善的信用记录与抵押物，信用风险较高。

（六）提升理赔服务工作方面。近年来，各公司在提升理赔服务方面持续加强人力、物力投入，加强信息技术手段运用，采用线上申请理赔的方式，理赔周期、服务效率、时效性有了进一步提高，整体满意度得到持续提升。但还存在几类问题：一是应对大灾能力不足，特别是在财产险业务中，如遭遇极端天气、大面积自然灾害时，存在查勘技术限制、人力不足、服务效能不足的问题。二是客户出险后存在不及时报案或申请理赔的情况，导致公司无法追踪跟进，或未按要求提报相关资料，导致部分理赔申请支付时效比较长。三是部分案件过程中处理不及时，如未决赔款清理不及时，异地出险理赔服务不够及时、存在沟通不畅等情况，造成投诉风险。四是部分理赔服务人员专业素养有待加强，理赔工作实操技能有待进一步提升。五是人身险健康告知问题引发的纠纷，部分客户在投保前未履行健康情况告知，未将住院病史或检查病史告知保险机构，导致后续理赔出现纠纷。

三、财产险公司存在的主要问题

（一）车险落实“报行合一”管控综合费用率、综合成本率等方面。针对“报行合一”管控综合费用率和综合成本率，今年各公司根据监管及自律的工作要求均进行了政策宣导、压降费用、严控成本，综合费用率呈逐渐下降趋势，综合成本率也在可控范围内。但当前仍有几个需要关注的问题，一是部分公司综合费用率仍然较高，原因为年初已赚保费基数较少，不足以稀释分摊上级公司费用，机构本身固定运营及人力成本，后期随业务发展，已赚保费充足度提升，综合费用率应该会进一步下降。二是综合成本率虽然可控但也要高度关注，随着内循环经济不断加速，以及新能源车型销量持续提升，营运货车出行率及运输距离大幅提高，整体车险风险等级提升，出险频度及赔付率较高，同时随着时间推移也会导致综合成本率逐步上升。

（二）跨省市承保异地保险业务方面。目前辖区各机构对跨省市承保异地车险业务有内部的承保规则，对确实在本地使用、并提供本地使用证明的异地号牌车辆给予承保，未发现批量承保异地号牌车辆情况。但也存在几类问题：一是当前人员流动性较大，无法保证异地车辆在本地长期使用，对于因人员流动需要往返于本地与异地的异地号牌车辆风险不可控。二是存在滨州号牌车辆在外地承保的情况，代理及经纪公司为获取更多利益，将当地营业货车和特一转卖省外承保，自家车新车转卖省内承保，一定程度上影响了当地车险市场秩序。三是有公司反映极个别车辆通过篡改或伪造车辆照片进行承保情况，对公司审核把关带来合规风险。

（三）政策性农业保险业务合规展业方面。目前辖区共有11家农业保险经办机构，各机构按照保险法律法规及监管要求，制定了相应规章制度，确保产品承保、理赔等各个环节合法合规。主要存在问题一是在农业保险的承保、理赔档案中存在集体投保农户签字问题，农户投保时家属缴费代签字或农委代签字导致与赔案中农户签字不一致，以及集体户签字雷同等情况，增加了公司农业保险带来承保合规风险。二是部分农户参保积极性不高、参保意识不强。对政策性农业保险的认识不足，存在侥幸心理而不愿投保。三是农业保险在理赔时由于需要农业农村局、保险机构等多方参与，易产生纠纷，为农险消保工作带来挑战。

（四）开展风险减量工作方面。近年来，各公司通过开展风险预警、加强走访排查、强化金融宣传、组织安全生产培训等多项举措提升风险减量工作质量，取得了一定成效，风险减量作为一项长期工作，仍存在几类问题：一是个别投保企业对于保险机构的风险提示不够重视，风险减量工作由保险机构主导，客户被动接受，在开展过程中有配合度不够的问题。二是在农险风险减量方面，临灾预警针对具体农险标的防灾减灾建议尚不够全面，专业性待进一步提升。三是交通安全宣传教育仍有待加强。部分风险是由于非机动车违法违规行为导致的，需要交管部门针对重点领域、人群强化安全执法，同时持续加强交通安全宣传教育，对于降低人伤等恶性交通事故具有重要意义。四是部分基层业务人员对风险减量工作认识不到位，未能树立前线人员防范风险的第一把关人的工作意识，缺乏对风险隐患的前瞻性、敏感性。

（五）融资性信保业务开展方面。目前辖区27家财险公司中只有4家公司开展了贷款保证保险业务，其中人保财险信保部门由滨州公司统一管理，太平洋财险、大地财险信保部门由滨州公司与山东分公司双重管理，阳光财险信保部门归属于阳光一家家庭综合保险销售服务有限公司。目前，融资性信保业务共存在以下几方面问题：一是信用风险审核方面，保险机构与借款人之间存在着信息不对称的问题，审核难度较大。二是借款人对融资性信保了解不充分，易产生对保险合同的认知偏差。三是综合费率仍然偏高。借款人通过购买贷款保证保险获得增信支持的融资成本相较于银行贷款利率更高，普惠性有待进一步增强。

（六）减少诉讼案件数量方面。目前行业整体诉讼数量仍处于持续增长的状态，主要表现为：一是社会公众的法律意识、维权意识不断增强。二是某些司法掮客、事故黄牛发现有利可图，唆使消费者进行诉讼，更有甚者采取造假的方式，谋取不当利益；三是保险消费者（包括三者）诉求不断增长，其中也存在一些不合理的诉求，保险机构按照自身行业标准作出的损失核定数额与当事人的过高期望值之间存在一定差距，当矛盾不可调时便产生一定数量的不必要的诉讼案件，并挤占了诉讼资源。四是诉讼范畴审理界定上，个别案件存在将侵权关系案件和保险合同关系案件并案审理、将责任险保险合同按照意外险保险合同标准审理的情况，也在一定程度上导致了诉讼案件的增加。

（七）创新型各类业务开展方面。近年来，各公司在分局“滨惠灌”、保险服务一体化工程引领下，坚持立足实际，不断适应市场变化，创新推动业务发展，围绕我市特色产业、农业推出了系列保险服务，取得了初步成效，但也存在不足：一是部分公司产品报备及核保方面的经验尚不成熟，险种及模式需借鉴和参考总公司及其他地市经营经验，在当地市场推广具有局限性。二是对接能力还需加强，公司未能对接到有实际需求的客户，无法触摸市场真实需求。三是存在产品同质化情况，各机构推出的产品类型大同小异，未能实现差异化竞争，打造特色鲜明的产品层次。四是专业人才不足，创新型业务需要更强的专业知识储备，部分机构由于人员综合素质能力限制，在销售和理赔等多个环节的专业能力尚无法胜任。

四、人身险公司存在的主要问题

（一）落实《保险销售行为管理办法》等规定防控销售误导方面。各人身险公司根据《保险销售行为管理办法》的工作要求，积极组建领导组织架构，全面部署本机构销售误导风险排查工作并致力于形成长效机制，但在贯彻落实过程中存在以下问题：一是部分机构销售人员出勤率较低，导致对规章制度的宣导学习覆盖率不高，部分人员合规知识培训存在滞后性。二是自媒体领域合规需重点关注，个别业务员在微信朋友圈中专业用词不准确情况，还有销售人员为宣传业务，对朋友圈、抖音发布的信息不能进行准确识别便进行转发，或者以个人名义注册账号作为宣传途径，易造成合规销售风险。三是合规学习持续性仍需加强。部分业务销售人员对合规知识学习存在不够积极的情况，学习培训时常达不到公司要求，对销售行为带来一定的合规风险。

（二）加强销售人员队伍管理方面。为规范销售人员的展业行为，加强销售人员队伍建设，各公司均结合监管及自律要求制定了销售人员相关合规性制度并做好落实工作，同时也存在以下问题：一是受整体经济环境影响，保险销售人员数量持续减少，队伍整体年龄较大，90后、00后等新生代进入保险业的人员较少，保险销售队伍后备力量不足。二是销售人员出勤率不高，导致业务宣导无法及时传达到基层，相关保险知识学习不够深入，对公司销售人员管理增加了难度。三是对销售人员的培训，以销售技能为主，职业道德与法律法规培训较少，导致部分销售人员的合规意识淡薄，为了发展业务存在急功近利的心态，易发生夸大产品保障和收益，或者隐瞒产品的条款细则情况。四是销售人员的档案、合同等材料不完整，部分人员入职提供不真实的学历信息和资料。

（三）落实人身保险销售行为可回溯管理方面。自分局开始在辖区人身险公司开展销售行为可回溯管理工作以来，各人身险公司能够严格落实相关工作要求，制定内部工作实施细则，并按照上级公司要求对双录的职责分工、录制范围、录制要求、质检和回访、视听资料管理、问题督办、责任追究等进行推进落实，自全面双录工作实施以来，运行基本良好，有效发挥了治理和防范销售误导的作用，但也存在以下问题：一是部分基层销售人员存在双录系统的操作使用以及流程不够熟练、录制不够规范的问题，在录制过程中对他人诱导回答的情况时有发生。二是在展示相关信息证件的时候非原件，易造成合规风险。三是客户的配合度还需提升，因双录全流程大约15至20分钟，耗时较久，导致部分客户配合度不高。四是双录系统还需完善，部分公司由于技术限制，双录过程中可能出现各种问题，对用户体验造成一定影响。

（四）加强舆情风险管控处置方面。人身险公司的舆情风险极易引发保险消费者的信任危机，从而影响行业的健康发展。目前人身险机构在舆情应对上多通过建立内部声誉风险管理制度，通过上下联动左右协同内外互通的联动机制，定期开展声誉风险排查工作。但也存在以下问题：一是自媒体的快速发展，增大了保险舆情风险管控的压力和难度，而且自媒体传播范围广、传播速度快，保险机构如不能在第一时间发现舆情风险，易造成公司处理的被动。二是容易忽视舆情风险的复杂性，辖区人身险机构应对舆情的经验较少，由于舆情风险受到多种因素的影响，仅靠删除信息、封锁消息等简单、单一的舆情风险处理，容易导致舆情事件升级。三是舆情监测应对措施不足，部分保险机构资源有限，无法投入足够的资源进行舆情监测和应对，无法形成舆情监测常态化、持久化工作机制。

（五）服务新市民群体情况。根据监管部门的工作部署，各人身险公司围绕新市民群体金融服务需求，在各类宣传活动中重点对新市民群体开展金融知识宣传，同时公司柜面服务窗口对新市民群体提供优先服务，绿色通道，为新市民群体提供更加周全、贴心、便捷的金融服务，营造金融支持新市民的良好氛围，取得了一定工作成效，同时也存在以下问题：一是新市民群体的界定不够清晰，尚未做到针对新市民推出的特定的保险产品和服务，新市民保险覆盖不够全面。二是信息获取难度大。新市民群体因流动性高，导致其就业、医保等信息分散，难以准确获取。这不仅增加了承保风险，也影响了保险服务的精准性。三是保险意识需提升，新市民对保险产品认识和风险防范意识不足，需要通过多元化的宣传渠道，提高他们对保险的接受度。

五、针对防控风险的意见及建议

（一）在防控合规风险方面。监管部门要继续加大现场检查力度，并对违法违规行为保持顶格的处罚，特别是对负责任的高管人员，要加大处罚力度，这样才能形成震慑作用。同时在高管任职谈话中也要适当增强合规方面的内容，通过谈话了解高管对合规工作的认识程度，督促其做好公司的合规经营工作。行业协会要继续在行业内大力倡导合规文化，特别是中国特色金融文化，引导保险机构在经营过程中必须始终坚持依法经营、合规操作，不能胡作非为、突破底线。保险机构特别是高管人员要认真学习金融业的法律法规知识，不断增强金融从业者法治意识、合规意识，这样才能发挥法治的引领规范保障作用。才能为我国金融高质量发展提供有力支撑。

（二）在防控案件风险方面。保险机构一是要加强内控管理，持续优化完善内控合规管理的制度、机制、流程、系统等环节，将合规工作要求嵌入制度流程、嵌入业务系统、嵌入绩效管理、嵌入岗位责任，推动内控管理与公司经营管理全面融合。同时通过风险排查等自查工作，排摸业务经营管理、风险管控中的短板，推动建立内控合规闭环管理的长效机制。二是要加强人员管理，持续加强从业人员特别是高管人员的行为管理，‌强化常态化的异常行为监测排查，‌对重要岗位关键人员建立更为严格的异常行为排查机制，‌提升从业人员风险意识和规矩意识。同时要加强员工行为排查和职业操守教育，狠抓根源性、深层次问题整改，不断激发稳健经营内生动力。

（三）在防控舆情风险方面。监管部门要按照《银行保险机构声誉风险管理办法（试行）》的工作要求，进一步压实保险机构的主体责任，督导保险机构认真贯彻落实各项规定要求。行业协会一是要做好与辖区主流媒体的沟通和交流，对于出现的舆情风险要积极组织相关公司进行应对，研究案情给出参考意见，督促公司加强与客户的协商，及早、有效对舆情风险进行处置。保险机构一是要做好前端的承保工作，向保险消费者如实介绍保险条款的所有内容，特别是免责条款，让消费者充分地了解，严禁出现销售误导行为。二是要做好后端的理赔工作，不断提升理赔服务质量，严格按照合同约定的内容进行理赔，对保险消费者的疑问、投诉等要及时进行解答，关注消费者的合理诉求，积极帮助消费者争取最优的解决方案。三是要严格落实监管部门有关工作要求，建立职责分工明确的舆情风险处置机制，在公司各职能部门和分支机构之间实现快速响应和协同应对，提高舆情风险防范和处置的能力和效率。四是建立健全与辖区各新闻媒体、保险消费者等相关方的沟通机制，积极主动做好沟通联络，增进社会各方对公司和行业的全方位了解。

（四）在防控欺诈风险方面。监管部门要加强与公安经侦部门的沟通协作，确保建立相应的工作机制。对保险机构欺诈风险管理体系进行检查和评价，健全性和有效性进行检查和评价，同时对行业协会组织反欺诈工作进行业务指导。保险协会一是要在监管部门的指导下，持续发挥好打击保险欺诈二个工作专班职能，定期开展行业的交流研讨。按照专班工作职责的要求，积极搜集、发现和排查各类可疑线索，并转公安机关处置。二是积极开展组织反保险欺诈宣传教育，提升消费者诚信意识、法治意识、防范意识，自觉抵制保险欺诈行为。保险机构一是要发挥主体责任，建立健全欺诈风险管理制度和机制，规范操作流程，完善信息系统，稳妥处置欺诈风险。二是要加强线索处置，进一步挖掘行业反保险欺诈案源，做好重大、复杂案件以及日常线索的分析研判，有立案条件的及时向公安机关移送。三是要积极配合工作，积极配合分局、公安、协会的各项工作安排，特别是要加强与公安机关的配合，对于需要公司调查、核实的线索、信息等，要及时进行调查并反馈；同时深化警保联动机制，加强与公安交警部门的合作，促进信息互通，提早介入、形成有效保险欺诈线索。四是要加强内控管理，加强对理赔人员队伍纪律考核、行为管理及流动管理，通过开展诚信教育与诚信文化建设，健全人员选任和在岗履职检查机制，严防内部人员欺诈。

六、针对整治行业共性问题的意见及建议

（一）在党的组织建设方面。对尚未建立党组织的保险机构，行业协会应持续保持调研跟进，具备条件的，督促其向上级党组织积极申报，尽早成立党组织。确实不具备条件的，推动各公司探索以联合党支部等形式实现党组织的覆盖。对已成立党组织的保险机构，引导保险机构把党建工作融入日常经营管理，围绕分局“固本培元”“滨慧灌”和“金融点靓滨州”三大工程重点工作，细化落实工作措施，解决保险消费者急难愁盼问题。同时抓好队伍建设，在上级党组织的管理下，带领和引导党员干部加强理论知识学习，重点抓好党风廉政教育，营造内部风清气正的良好生态。

（二）在落实分局重点工作方面。一是分局要加强工作考核调度，督促机构将重点工作纳入各单位的工作考核中，可根据重点任务制定相关台账，同时抓好后期的调度工作，通过定期调度工作的进度情况，督促保险机构持续抓落实，将分局重点工作往纵深推进。二是行业协会要建立信息沟通机制，发挥好桥梁纽带作用，及时汇总行业反映强烈的热点、难点问题，做好辅助监管，引导公司及时汇报工作情况和重大举措，争取分局的更大支持。三是保险机构应提高政治站位，强化大局意识，对于分局部署的各项重点工作，层层传导、压实责任，深刻认识“固本培元”“滨慧灌”和“金融点靓滨州”等工程的重要意义，切实履行好保险责任、社会责任，由主要负责人牵头研究部署，逐级传达落实工作要求，确保贯彻落实到位。

（三）在遵守行业自律公约方面。保险机构要增强自律意识，充分认识到自律对行业发展的益处，特别是市场头部公司切实担负起行业主体责任，认真落实各项自律公约的要求，及时纠正在业务开展过程中的违规行为，为营造公平竞争、诚信经营的市场环境起到模范带头作用。保险协会一是要坚持自律工作的科学性、有效性，结合市场发展实际，倾听市场主体反映的有关问题和建议，强化沟通联系机制，制定合理有效的自律公约，确保市场良性稳健发展。二是要强化自律检查，运用好自律惩戒机制，定期对公司自律公约执行情况进行现场自律检查，抓好自律公约落实，对严重违规违约行为及时上报分局由监管介入。三是要加强行业人才队伍的培训，组织开展对公司工作人员的教育培训、学习交流，增强工作人员的合规意识、专业技能和综合素质。

（四）在投诉纠纷处理及保护消费者合法权益方面。监管部门一是要做好多元化解纠纷调处机制建设，督导保险机构践行新时代“枫桥经验”，树立将理赔纠纷处理在一线、解决在基层、化解在源头的服务理念。通过多元化解纠纷调处机制，引导客户通过行业调解方式快速、高效解决理赔纠纷，以问题为导向找差距、抓整改、促服务，从源头上有效预防和减少理赔纠纷。二是要探索对有关投诉案件性质的界定，特别是对于公司层面确实无瑕疵的投诉纠纷，能够给予保险机构协调支持，减少无效投诉、重复投诉情况。行业协会一是要发挥消保中介部及保险纠纷人民调解委员会的职能和作用，尽最大努力处理协会受理的投诉案件，同时督导公司做好受理案件的处理，对投诉工作处理不到位的公司及时进行通报。二是要联合保险机构共同加强保险宣传教育、发布风险提示，引导消费者树立正确的保险消费及理赔观念，增强自我保护意识，通过正规的途径进行合法的维权。保险机构一是要发挥主体责任，层层传达和压实责任，坚决做到投诉信访工作事事有着落，件件有回音，不断提升保险消费者满意度。二是完善公司内部考核机制，建立完善公司投诉考核机制、设置消费者权益保护评价指标，确保考核能够覆盖全部消费者权益保护工作相关部门及岗位人员。三是持续加强消保制度建设，保证公司投诉处理全流程规范化操作。建立消保定期分析机制，开展矛盾纠纷排查工作，及时发现和解决问题，不断提升消保服务能力。

（五）在推动普惠金融发展方面。保险机构一是提高普惠保险覆盖保险机构一是要加强区域化分析，根据不同县域的具体情况、产业优势，加强市场调研，深入了解普惠金融目标群体的实际需求，制定个性化的推广策略，提高普惠金融针对性和覆盖率。二是要加强保险服务网络建设。持续优化线上投保及理赔服务流程，开发线上投保链接，提升投保的便利性，开通普惠保险小额理赔快速通道，提高理赔效率。三是拓展线下服务到乡镇社区。持续加强基层机构对发展普惠金融的认识，做好从承保到理赔的全流程服务保障。积极对接服务基层群众，打通普惠保险服务最后一公里。四是要主动加强工作对接，充分了解各类市场主体发展新质生产力的金融需求，主动提供多元化、价格适宜、条款易懂的金融产品。主动走访对接农业企业、种植大户等各类新型农业经营主体，提高金融助力春耕生产质效。行业协会要做好普惠保险案例的宣传，结合近年来我市农业保险、滨惠保、长护险、大病保险开展情况及理赔案例，通过各渠道加强宣传，加深人民群众对普惠保险的认识，提高主动投保意愿。二是探索搭建普惠保险工作交流平台，召集各公司总结分析在推动开展普惠金融工作发展中遇到的问题和困难，学习交流优秀的经验和做法，共同促进普惠保险工作的开展。

（六）在提升理赔服务工作方面。监管部门一是要在公司检查中加大公司理赔工作的分量，对发现公司存在惜赔、延时赔付、不合理拒赔的情况时要加大处罚力度。二是对公司的理赔数据进行监测，发现异常情况的要及时进行警示。行业协会一是要继续做好理赔月度报告的发布工作，向社会公众宣传行业在理赔服务方面的工作成效，持续释放正能量。二是要做好《滨州市机动车辆保险理赔服务质量测评办法（2024修订版）》的实施工作，通过对外发布各财险公司机动车险的各项理赔指标，为消费者购买车险提供参考，同时倒逼公司不断加大理赔投入，提升理赔服务质量。保险机构一是要建立完善的理赔服务流程和标准，明确各部门职责，加强内部协作，同时建立信息共享机制，提高理赔效率。二是要完善服务流程，通过培训不断提高服务技能，提升业务水平，落实一次性告知，简化客户理赔资料内容，减少不必要材料证明的提供，缩短理赔支付周期，提升理赔服务满意度。三是加强投保前的信息披露，根据合同条款向消费者讲明理赔依据及赔付金额计算方法，减少因理赔金额产生的理赔纠纷，将投诉风险化解防范进一步前置。四是充分运用好公司理赔线上服务机制，简化理赔资料和理赔流程，让消费者少跑路，同时兼具适老化服务。

七、针对财产险公司特性问题整治的意见及建议

（一）在车险落实“报行合一”管控综合费用率和综合成本率等方面。监管部门要加强对综合费用率和综合成本率的管控，让公司明确监管部门关于车险监管工作的各项工作要求，对于指标控制不到位的公司要进行监管提示、约谈等方式，促使公司指标能够符合监管的要求。行业协会要加强综合费用率和综合成本率的阈值监控，每月跟踪及定期通报，督促超阈值公司做好相关费用的管控工作，进一步落实降费增效，主动合理减少市场费用的投放，确保自律监测各项指标特别是综合费用率指标处理在合理的区间。保险机构省级公司一是要完善信息数据分析机制，定期通报各机构综合费用率和综合成本率等数据，使各机构对标全辖水平及时调整、优化综合费用率和综合成本率指标。二是要加强对各地市公司费用的管控，从严审核各项费用支出，从源头上堵住费用管控的漏洞。保险机构市级公司一是要增强机构成本管理意识，以综合费用率和综合成本率管控为考核导向，将边际成本列为核心考核指标，加大对费用审核及列支要求，优化团队建设，降低各类成本及各项固定成本支出，推进降本增效，提升管理效能。二是要加强分析，对于指标高于行业及本系统平均水平的，要认真分析原因，并对公司后期的经营情况加强研判，努力使公司的指标增幅在行业内保持较低水平，在本系统内不高于平均水平。三是要从承保前端做好管控，优化车险核保政策，提升业务风险与定价水平匹配程度，提升科学定价管理水平，优化和改善业务品质。四是要从理赔端加强风险管理，定期开展多维度原因分析，对高风险客户依法合规运营监测引导，提升风险管控水平和重大事故预防处置能力，降低事故发生率和综合赔付率。

（二）在跨省市承保异地保险业务方面。监管部门一是要做好政策宣导工作，明确跨省市承保异地保险业务的政策要求，同时对发现违反政策要求的公司加大处罚力度，形成警示作用。二是要加大对中介公司业务的检查力度，及时排查违规大批量承保异地车辆情况，同时密切关注本地车辆外流情况，对不法代理受利益驱使造成我市车险业务外流的情况予以坚决打击。保险机构省级公司要做好政策的统筹落实工作，进一步明确各地市机构承保异地保险业务的工作要求。保险机构市级公司一是严格落实监管部门和省级公司的工作要求，严禁承保不符合条件的异地保险业务。二是要加强核保端审核，禁止销售人员违规跨省市承保异地保险业务，提高承保的准确性和可靠性。三是要强化风险管理。进一步完善风险评估和风险监测机制，加强对异地业务的管理和监控。对于单交强险业务，使用出单系统里的查询功能进行校验。对车牌号涉嫌伪造行为强化核实，防范化解风险。

（三）在政策性农业保险业务合规展业方面。监管部门要加强政策性农业保险相关政策的宣导，适时对有关公司开展专项现场检查，及时通报有关违法违规案例，避免出现套取财政补贴等违法事项的发生。行业协会要落实好《山东农业保险行业自律公约》的各项自律要求，引导公司加强合规风险评估和监控，对各类合规问题做到防微杜渐，适时开展自律检查，并对违约事项做好自律惩戒。保险机构一是要建立健全政策性农业保险管理制度，在业务流程、风险控制、客户服务等方面，定期对业务人员进行合规培训，增强业务人员的合规意识、业务素质和操作规范性。二是强化突出问题整治，严格统计参保农作物的种植面积，杜绝虚报亩数情况，确保农户本人签字，加强代签名合规风险排查整治。三是加强宣传和引导，广泛宣传政策性农业保险的作用，不断提高农户的参保率。

（四）在开展风险减量工作方面。监管部门要加强与相关部门的合作，出台有关推动风险减量工作的实施意见，督导公司将风险减量工作放在重要位置，不断提升辖区风险减量工作的开展。行业协会要做好风险减量典型案例的宣传工作，使公众认识风险减量管理可以减少事故发生，减轻危害程度，以更低的代价降低整个社会的风险和损失，提高社会抗风险能力、降低社会风险成本。保险机构一是要认真落实好监管部门与相关部门出台的风险减量工作实施意见，按照意见的要求做好专项风险减量工作。二是要建立和完善风险减量服务相关的内控制度，明确服务标准和要求，构建评价回溯体系，组建或寻求第三方机构提供服务，丰富服务供给，利用科技手段提升风险减量服务效能。三是要加大科技手段的应用水平，通过科技的应用增加风险减量工作的便利性和有效性。四是加强灾害预警培训，多渠道、全方位地向各行各业、人民群众进行预警提示，确保灾害来临时各行业群体能够快速准备、有效应对，真正做到防灾、减灾减损。五是加强宣传和教育，充分运用好公司宣传工作机制，提高公众对风险的认识，增强风险防范意识，加大金融保险宣讲力度，结合实际案例让客户了解保险风险减损常识，以案为鉴，提高客户识别保险欺诈的能力，了解保险欺诈的危害，为保险风险减量创造良好的社会舆论基础。

（五）在融资性信保业务开展方面。监管部门要监督相关保险机构在开展融资性信保业务时，要严格落实《信用保险和保证保险业务监管办法》《融资性信保业务保前管理操作指引》和《融资性信保业务保后管理操作指引》等一系列监管文件的要求，坚决防范发生系统性、区域性风险。相关保险机构一是要加强业务对接合作，深化与地方银行机构的合作，将融资性信保业务嵌入到产业链环节，从服务个人客户向小微企业转型升级。二是要做好消费者权益保护，做好事前投保条款的讲解，让客户明白总体费用情况，严格测算客户的风险承受能力，要在客户的承受范围内确定贷款金额，避免发生矛盾纠纷。三是要加大对融资性信保业务的宣传力度，结合典型案例，向社会公众普及基础知识和重要作用，展示保险对融资的支持作用。

（六）减少诉讼案件数量方面。监管部门及行业协会要加强与各级法院的沟通，交流相关涉保险事故案件的信息，从维护社会稳定、化解群众与保险机构之间的矛盾，从案件源头开展治理行动，多方联动打击人伤黄牛和违规中介行为，净化司法环境。保险机构一是要持续提升理赔服务质量，做好投保前提示、出险后的及时服务，加强与客户的沟通协商，努力做到应赔尽赔，从源头上化解矛盾纠纷。二是要强化诉前调解对接，对人伤类案件调解，与法院申请诉前调解对接，未调解的诉讼案件进行回溯。在车损方面，试行先修车后立案等经验举措，减少扩大损失等恶意诉讼案件。三是对于争议案件，公司就组织成立会商小组，及时就争议事项问题组织会商，将争议问题前置处理，在合同约定及相关法律法规约定范围内，最大限度进行调解处理，减少诉讼量。四是加强保险理赔知识普及，从法律层面提供援助和咨询服务，引导消费者结合自身实际选择合理渠道进行维权，避免盲目诉讼导致产生不必要时间及金钱成本。

（七）创新型各类业务开展方面。监管部门及行业协会一是要加强工作调研，结合我市经济社会发展现状，引导保险机构立足自身业务优势，充分从客户角度、公司角度做好研判，推广符合不同行业、不同客户群体需求的保险产品。二是要加大与地方政府、重点企业的沟通，了解产业优势、经济政策，围绕政府决策推广保险服务。保险机构要加强专业人才队伍建设，正视现有人才不足的问题，引导从业人员树立学习意识，切实解决制约创新性业务发展的人才瓶颈问题，争取上级公司业务培训资源，及时弥补当地机构人员知识和业务技能短板。

八、针对人身险公司特性问题整治的意见及建议

（一）在落实《保险销售行为管理办法》等规定防控销售误导方面。监管部门要加大销售误导查处的力度，对于查实的销售误导案件在处罚销售人员的也要对公司及相关负责人进行同步处罚。保险机构一是要认真落实好《保险销售行为管理办法》等系列文件的工作要求，不折不扣地执行好各项规定要求。二是要对本条线培训、宣传内容的合规性负责，强化产品说明会、宣传材料、培训课件的合规审核与监督检查，定期开展专项检查。三是加强业务合规流程管理，重点做好新契约客户回访及风险提示工作，确保保险合同和投保提示书由投保人亲笔签名确认，新型产品的风险提示语句由投保人亲笔抄录，严防承保销售环节业务瑕疵。四是落实好销售行为可回溯管理办法，组织本渠道做好“双录”和质检工作，确保真实性，对销售人员违规行为要严肃查处。五是落实销售人员信用品质评级机制，对业务品质差、客户投诉多、信用评级低的销售人员严格管控，将销售人员风险评级结果纳入差异化核保范围，加大风险管控力度。六是定期对销售人员朋友圈、微博、微信等自媒体进行排查，结合消费者投诉情况核实是否存在销售误导等行为，强化工作问责。

（二）加强销售人员队伍管理方面。监管部门要推动保险机构个险营销渠道的改革转型，按照监管总局的要求，在销售队伍改革和独立代理人方面做好探索，严格按照监管规定要求做好准入、培训、执业等工作，努力打造专业化、高素质的保险销售人员队伍。行业协会要做好《山东省保险销售从业人员销售能力资质分级分类执业管理自律公约》《山东省保险销售从业人员诚信信息管理自律公约》的落实工作，督促公司做好销售从业人员的测试及分级管理等工作，开展自律现场检查，对检查发现问题，建立问题台账，督促机构逐项整改。保险机构一是摒弃人海战术粗放式增员的发展理念，树立“以服务促业务发展，以行业发展吸引人才”的增员观念，严格面试环节，通过面试对销售人员进行进一步了解，尽可能地吸引优秀的人才加入这一行业。二是要做好销售人员入职和在职阶段的培训，全面学习金融保险知识、法律法规制度、监管标准规则、职业道德规范、保险产品等方面的内容，切实提升销售人员合规守法意识和诚信规范展业理念，要强化测试环节管控，以完备有效的测试评估保证培训效果，确保其真正具有从事保险代理业务所需的专业能力。三是要建立科学的激励考核机制，综合出勤、业务、合规、投诉率等多方位因素，突出合规导向，对综合表现优秀的销售人员给予奖励和晋升机会，对屡次出现违约违规行为的销售人员加强问责惩戒，提高销售人员对保险机构的认可度和忠诚度。四是加强人员队伍的管理，完善从业人员执业登记管理，落实销售人员分级分类管理机制，在对销售人员进行分级分类管理的基础上，加强风险研判，分析员工疑点数据，实现违规行为早预警、早防范、早阻断。

（三）在落实人身保险销售行为可回溯管理方面。行业协会要做好公司双录视频的审核检查工作，每月抽取公司的双录进行检查，对于发现的问题及时向所有公司进行通报，督促做好后续整改工作。保险机构一是要优化双录工作流程，确保系统使用稳定性及录音、录像的真实完整性，结合协会双录工作视频审核中发现的问题，及时向上级公司反馈持续对双录系统进行优化，使双录工作更加便于销售人员操作，提升客户体验和销售效率。二是要持续加强落实人身保险销售行为可回溯管理培训，提高销售人员双录流程和技巧，加强销售人员对双录内容的真实、完整和清晰的风险意识。

（四）加强舆情风险管控处置方面。监管部门和行业协会要加强与当地宣传部门的沟通，争取对金融保险业的宣传支持力度，确保行业在舆情应对中能够得到协调和帮助。保险机构一是要制定舆情风险应对预案，针对可能出现的各种舆情风险，制定相关应对措施。明确各部门的职责、应对措施、危机沟通策略等，确保在舆情事件发生时能够迅速、有效地进行处置。二是加强内部培训和教育，定期对从业人员进行舆情风险管理和应对的培训，增强员工的舆情意识和应对能力，加强销售人员自媒体。建立快速响应机制，一旦发现舆情风险，核实事件原委，积极与信息发布者、媒体和公众沟通，争取理解和支持。三是注重对客户诉求和反馈问题的回应，及时倾听保险消费者提出的解决客户问题，避免问题升级成为舆情事件。并以客户反馈问题为导向，不断改进产品和服务。

（五）服务新市民群体情况。保险机构一是要加强新市民保险业务供给。在现有产品体系内进行有效产品分析，针对快递外卖、网约车司机等新市民群体和灵活就业人员根据风险保障需求推广其适合的保险产品，满足多样化保险保障需求。二是要探索创新工作模式，坚持以人民为中心的价值取向，建议试点“政府主导、商业保险运作、灵活就业人员自愿投保”的运营模式，强化财政支持，从新市民职业属性及风险属性做到细分，打造新市民特定人群专属保险产品。三是要做好线上线下推广。利用好行业线上宣传平台、微信公众号等发布保险知识科普与风险提示，加大保险知识普及和宣传力度，通过线上线下多种渠道向新市民群体传递保险理念和产品知识。

通讯员：滨州市保险行业协会王前进梁鹤亭任智光

校对:杨荷放编辑:邢志彬