支付方式改革发挥牵引作用，医保医疗改革相向而行

随着DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的全面深入，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革，到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。各地在促进支付方式改革过程中不断探索医保医疗协同，以期构建管用高效的医保支付机制。本文以南京和合肥为例，梳理医保医疗支付协同现状，并总结相关经验，为支付方式改革和“三医”协同发展与治理提供参考借鉴。

一、改革背景

（一）支付方式改革下医保医疗协同发展的重要性

医保支付是保障广大人民群众获得优质医药服务、引导医疗资源配置和提高基金使用效率的有力机制。随着我国医药卫生体制改革的不断推进，医疗质量管理进一步提升，医保基金精细化管理不断深入，医保支付方式作为引导、约束和激励医药服务供给侧改革、发挥医保战略购买作用的重要工具，是深化医保改革的核心。支付方式改革要基于医、保、患三方形成共识，建立医、保、患三方价值利益相一致的支付机制，才能取得实实在在效果。而医保和医疗的高度协同能加快医保支付方式改革顺利推进，支付方式改革发挥牵引作用，医保医疗改革相向而行提高改革系统性、整体性、协同性，促进医保医疗充分发挥积极性作用。对医保而言，DRG/DIP支付方式改革可以发挥经济杠杆调节作用，调节医疗卫生资源合理配置、使医疗服务进一步规范优化、分级诊疗制度进一步落实，为参保人购买更优质的医疗服务，保障水平得以提高；对医疗机构而言，DRG/DIP支付方式可以促进医疗机构主动转变传统运行方式和管理模式，加强成本控制和绩效管理，促使医院整体的精细化管理水平进一步提升。

（二）支付方式改革政策要求

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党的二十大报告首次将医保置于“三医”首位，体现了党中央、国务院高度重视此项改革，赋予医保引导“三医”协同治理上的重要责任。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出，建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用，协同推动医药服务供给侧改革。2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，要求协同推进与医疗机构配套改革，促进医疗机构推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设，形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局。《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）指出要深化医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，激活公立医院高质量发展新动力。

（三）医保医疗支付协同改革现状

国家医疗保障局成立以来，持续深入推进医保支付方式改革，建立了全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制，并依托全国医保信息化平台，完成DRG/DIP功能模块的上线工作。目前，大部分地区与改革方向保持高度一致，形成医保医疗协同的共识，加强机制建设，建立了协商机制、评价机制、协同机制、共赢机制等，全面推动医保医疗支付协同改革。

二、医保医疗支付协同的主要路径

（一）改革政策引领

各地根据实际情况，通过建立DRG分组动态调整机制，不断完善本地化DRG付费实施方案，促进医保支付方式从数量付费向质量付费、价值付费转变，确保DRG支付方式改革顺利实施。在政策制定时，各地医保部门积极与医疗机构、临床专家共商共议，让医疗机构从“被动接受改革”变为“主动参与改革”，规范医疗服务行为，促进分级诊疗制度落地，提高医疗资源利用效率和整体效益。

（二）数据联通共享

随着全国统一的医保信息平台落地应用，各地医保部门着力加强对医保数据的采集、统计、分析和整合，推动医保部门与当地医疗机构数据的快速汇集和上下联通，从而实现对医保基金的运行趋势、风险监测、辅助决策与精准稽核，部分地区探索建立可视化数据分析平台，将统筹地区医疗机构DRG数据统一归集展示并进行智能化分析，提高医保治理能力。

（三）反馈沟通机制

医保部门通过多种方式，畅通日常与医疗机构的反馈沟通机制，及时了解政策执行情况，理清下一步改革思路，推动医保医疗协同改革。建立定期沟通机制，定期组织召开政策座谈会、运行分析会等，邀请医疗机构共同研究分析改革进展及运行情况，充分听取医疗机构意见，明确改革下一阶段的重点任务。注重调查研究，针对改革中遇到的突出性困难和问题加以讨论研究，及时提出解决措施。

（四）协同合力推动

通过公开竞争的方式，选拔专业化服务机构承担医保支付改革服务，确保改革各项工作有效落地。服务机构发挥专业和技术专长，主要承担基于疾病诊断分组信息化建设及运维、病案信息管理、基金结算管理、基金智能审核、综合评估等专业化服务，以及提供政策普及宣导、专家支撑、业务培训等工作，推动经验交流学习，提供专业化分析报告和方案。

三、医保医疗支付协同实践分析

（一）基本情况

1.南京市。

南京市常住人口954.7万人，截至2022年底，基本医疗保险参保人员856.4万人。目前共有117家二级以上医疗机构，31家三级医疗机构。2022年1月起，南京市98家符合条件的二级以上医疗机构正式实施DRG支付方式改革；2023年，DRG支付方式改革机构覆盖率、病例覆盖率、入组结算率、医保基金覆盖率分别达到100%、95.47%、99.96%、96.72%，均高于省定目标。承担改革任务的医疗机构积极响应，将DRG改革列为“一把手”工程，南京大学医学院附属鼓楼医院、东南大学附属中大医院、南京医科大学第二附属医院、江苏省肿瘤医院等纷纷建立院内DRG一体化运营体系，促进医院精细化管理。

2.合肥市。

合肥市常住人口985.3万人，截至2023年底，基本医疗保险参保人员845.73万人。目前共有120家二级以上医疗机构，32家三级医疗机构。2021年1月，合肥市正式启动首批17家医疗机构住院费用按DRG实际付费，2023年，合肥市DRG付费改革提前实现医疗机构、病种、医保基金全面覆盖，DRG付费医疗机构由95家扩大到207家，实现改革路径、技术分组和政策框架全市“一盘棋”。

（二）主要做法

1.高度重视改革工作。

南京市医保局成立工作专班，联合市财政、市卫健委出台多份相关文件，重点引导医疗机构队伍专业化建设、医保费用控制、绩效平衡调剂等运行机制，进行配套改革。合肥市将DRG改革列入市委深化改革年度工作要点，建立“1 3”工作推进机制，成立以市政府分管市长为组长的领导小组，成立3个专项工作组，包括专业协作组、第三方督导组和医保经办机构内部DRG付费推进小组，全过程参与指导DRG付费工作，推动改革顺利落地。

2.加强政策引导。

南京市医保局和合肥市医保局与当地医疗机构充分沟通，结合地方实际形成整体改革方案，围绕本地化付费、分组、清算、监管考核等出台相关政策文件，在实施过程中关注医疗机构意见并不断优化，确保DRG支付方式改革顺利实施。除共性做法外，南京市医保局侧重点数、点值和系数调节，制定并优化DRG调节系数，确定医疗机构级别系数、中医系数、专科系数、学术系数、高新技术运用系数、价值医疗系数等，对医疗技术发展和学科发展提供支持。合肥市医保局创新实行区域总额预算与医疗机构控制指标相结合，通过基数和增幅控制合理确定预算；设立病组调节系数，通过病组差异系数校正并合理补偿医疗机构资源消耗，利用倾斜支付系数鼓励重点学科、儿科、传染病科及中医药发展。

3.建立激励约束机制。

除一般激励约束措施外，南京市医保局和合肥市医保局根据当地情况采取特色做法，完善激励约束机制。南京市医保局对于测算基准点数下降的病组，考虑合理因素，多降多补，少降少补，推动医院主动压减医疗成本费用；对长期住院病例当月DRG预结算超支的予以适当补偿，确保医疗机构针对此类科室情况进行合理化分配；优化危重病例付费机制，对合理费用按时结算，并将推诿病人等不良行为与医保支付挂钩，减少医疗机构选择轻症患者、推诿急危重症病例等不规范行为。合肥市医保局对符合条件的特殊病例按实际费用折算点数付费，鼓励医疗机构收治疑难杂症病例；针对长期住院病例按床日费用折算点数付费，确保长期住院患者得到及时治疗；建立高值医用耗材分开支付机制，防止医院推诿病人或强制使用低价耗材。

4.加强数据联通。

南京市医保局依托“医保高铁”打造DRG专区，包括DRG政策指南、医保DRG、DRG指数大厅、DRG病组等7个模块，涵盖DRG核心数据，全天候、多维度、多层次、精细化地呈现南京市DRG的运行效能和质量，面向“三医”提供全天候、智能化动态指引，实现全流程闭环管理。展示全市DRG运行概况、点值变化、病组点值、医院点值、医生点值等情况，实现医疗机构在不同维度的量化对比，激发医疗机构提高医疗质量、规范管理的内在动力。从疑似分解住院、自费费用异常、检查费用超70%单据角度进行风险提示，辅助医疗机构内部质控管理。合肥市医保局加大数据分析比对，对医疗机构盈余变化、病例数量、次均费用、倍率区间等数据变化，开展多维度统计分析；对使用医保基金、人次人头比、次均费用、个人负担以及病例数增长异常的医疗机构进行点对点分析、精准画像；通过对数据的分析建立医疗服务行为评价机制，依靠评价系统实时推送医疗服务评价信息，推进医疗机构加强内部管理，完善医疗服务质量管理制度，促进医疗服务的规范化和专业化。

5.强化协同改革。

南京市医保局和合肥市医保局组建医保专家库，对医疗机构反映集中的意见开展专家论证，不断优化相关政策；定期召开业务培训，提升工作人员业务能力、医疗机构对DRG付费政策的理解和认识。两市部分医疗机构在第三方服务机构支持下，围绕病种单元加强运营管理，持续加强病案质控，提高病案质量，保证医院数据真实性、规范性和准确性；同时基于DRG/DIP实施，加强全成本管理、绩效管理，探索推动支付方式下的临床路径、药品/耗材合理用药管理等，全面推进公立医院高质量发展。南京市医保研究协会作为南京医保工作“智囊团”，负责全方位开展医保工作研究，通过多种形式与医疗机构进行充分沟通，并针对DRG改革进行研究拓展。

（三）取得成效

一是推动形成支付方式改革长效机制。

自实施DRG改革以来，改革成效明显，基础病组趋向基层，分级诊疗逐步形成。南京市参与改革医疗机构自改革以来住院费用、患者次均费用、医保统筹（大病救助）基金支出实现“三下降”；按照近年来住院费用增长趋势，2023年预测总费用约为194亿元，实际总费用163亿元，减少31亿元，控费效果持续显现；全市二级及以上医疗机构中三甲医疗机构基础病组病例占比50.36%，同比下降4.25个百分点；三级医疗机构基础病组病例占比14.44%，同比下降18.79个百分点。合肥市2023年住院医保基金支出65.55亿元，年均增长13.75%，低于医保基金筹资增长幅度；居民医保在执行全国最低筹资标准的前提下，医保基金从2019年的亏损9.23亿元到2022年实现了收支基本平衡；与2021年相比，2023年县级及以下医疗机构收治病例数基础病组病例占比55.09%，提高2.87%，县级及以下医疗机构使用基金占比51.43%，提高9.08%。

二是增强参保人就医满意度。

群众就医负担不断减轻，住院费用和个人负担费用均有所下降，就医成本降低，过度诊疗和不合理支出减少，参保人获得感提升。2023年南京市二级及以上医疗机构参保患者住院次均费用13,859.59元，同比下降3.63%，次均费用个人负担同比下降156.53元。合肥市2023年次均住院费用9708元，同比下降7.42%，次均费用个人负担为3163元，同比下降5.8%。

三是促进提高医疗机构内部精细化管理水平。

医疗机构内控管理水平不断提升，病案管理显著提质，主动控制成本意愿逐步增强，病种收治结构调整优化，服务质量有所提高。以当地医院为例，南京市鼓楼医院与支付方式改革前对比，2023年CMI值由1.47上升到1.54，医院病案质量、医疗服务收入占比、费用结余等指标均有所增加，费用消耗指数由1.03下降至0.94，时间消耗指数由0.86下降至0.72。合肥市第一人民医院与2022年相比，2023年CMI值由0.98上升到0.99，费用消耗指数由1.11下降至0.99，时间消耗指数由1.13下降至1.05，平均住院日由8.82天下降至8.14天，次均住院费用由1.09万元下降至0.93万元。

三、经验启示

（一）充分发挥政策引导作用

进一步强化政策引领，针对改革中可能出现的问题和情况，在基金总额预算下不断完善特殊病例评议、协商谈判和绩效评价制度配套改革，优化分组、系数调节机制和技术标准，建立健全合理的激励约束机制，推动医疗机构精细化管理，激发医疗机构和医务工作人员内生动力，增强参与改革的积极性，确保支付方式改革顺利有效进行。

（二）协同推动DRG/DIP下的医院运营管理

加强医保医疗贯通协作，医疗机构建立以病组精细化管理为切入点的医院精益管理服务体系，以病组/病种费用和成本数据为基础，将数据治理和应用贯穿医院临床诊疗和管理决策的各个环节，推动实现业财融合和质效融合，协助医院利用有限的医疗资源提升运行效率与服务质量，为患者创造最大的价值。

（三）数据驱动三医协同

在保证数据安全前提下，加大医保医疗数据共享开放力度，进一步强化数据支撑和赋能作用，推动打通“三医”领域数据全链条，实现数据互联互通和资源大循环，充分发挥数据要素价值，提升数据应用效能，拓展数据应用场景，促进医保医疗高质量协同发展。

（四）发挥第三方协同优势

发挥第三方专业和技术优势，提高医保分组付费效能，开展基金运行风险监测，为医保改革管理提供决策支撑，同时促进医院推进编码管理、信息传输、病案质控、成本和预算管理、内部运营机制建设等，充分发挥第三方协同赋能作用。

作者|孙立群肖婧琦国新健康研究院

来源|中国医疗保险