损伤（injury）是指各种致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍及其所引起的局部和全身反应。引起损伤的原因主要有：①机械性因素，如锐器切割、钝器撞击、重物挤压、火器等；②物理性因素，如高温、寒冷、电流、放射线、激光、声波等；③化学性因素，如强酸、强碱、毒气等；④生物性因素，如毒蛇、犬、猫、昆虫等咬、抓、蜇伤。本章主要介绍机械性因素导致的创伤、物理性的烧伤和冷伤、生物性的犬蛇咬伤和虫蜇伤等病人的护理。
第一节 创 伤创伤（trauma）是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍，是临床最常见的一种损伤。【分类】1．按伤后皮肤完整性分类 皮肤完整无破损为闭合性损伤（closed
injury），如挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折及闭合性内脏伤等。有皮肤破损者为开放性损伤（openedinjury），如擦伤、刺伤、切割伤及撕裂伤等。2．按受伤部位分类 可分为颅脑、颌面部、颈部、胸（背）部、腹（腰）部、骨盆、脊柱脊髓和四肢伤等。3．按伤情轻重分类 一般分为轻度、中度和重度。①轻度：主要伤及局部软组织，无生命危险，只需局部处理或小手术治疗；②中度：主要是广泛软组织损伤、四肢长骨骨折、肢体挤压伤及一般腹腔脏器损伤等，需手术治疗，有一定生命危险；③重度：主要指危及生命或治疗后有严重残疾者。创伤评分是以计分的方式估计创伤的严重程度，是一种相对量化的分类方法，以分值大小反映伤情的轻重。创伤评分的方法较多，常用的主要有院前指数（prehospital idex，PHI）、创伤指数（traumaindex，TI）、损伤严重度评分（injury severity score，ISS）等。【病理生理】创伤可导致机体出现一系列局部和全身防御性反应，目的是维持机体内环境的稳定。不同的创伤，机体的反应也不相同。（一）局部反应主要表现为创伤性炎症反应，为非特异性防御反应，与一般急性炎症反应基本相同。创伤后组织破坏，释放各种炎性介质，引起毛细血管壁通透性增高，血浆成分外渗；白细胞等趋化因子迅速聚集于伤处吞噬和清除病原微生物或异物，并出现疼痛、发热等炎症表现。一般3～5d后趋于消退。局部反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度／性质、污染程度以及是否有异物存留等有关。（二）全身反应即全身性应激反应，是致伤因素作用于机体后引起的一系列神经内分泌活动增强并引发各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。1．神经-内分泌系统反应 在疼痛、精神紧张、有效血容量不足等因素综合作用下，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经-肾上腺髓质轴分泌大量儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素；同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统也被激活。上述3个系统相互协调，共同调节全身各器官功能和代谢，动员机体的代偿能力，对抗致伤因素的损害作用，保证重要脏器的灌注。2．体温变化 创伤后大量释放的炎症介质如肿瘤坏死因子、白细胞介素等作用于下丘脑体温调节中枢引起机体发热。3．代谢变化 创伤后，由于神经内分泌系统的作用，机体分解代谢增强，主要表现为基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加，水电解质代谢紊乱。4．免疫反应 严重创伤后，中性粒细胞、单核-巨噬细胞吞噬和杀菌能力减弱；淋巴细胞数量减少、功能下降；免疫球蛋白含量降低；补体系统耗竭等因素综合作用，导致机体免疫防御能力下降，对感染的易感性增加。（三）组织修复和创伤愈合1．组织修复的方式 基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或代替缺损组织。理想的修复是完全由原来性质的组织细胞修复，恢复原有的结构和功能，称为完全修复；由于人体各种组织细胞固有的再生增殖能力不同，使各种组织创伤后修复情况差别较大，大多数组织伤后不能由原来性质的细胞修复而是由其他性质的细胞（多为成纤维细胞）增生替代完成。2．创伤的修复过程
一般分为3个既相互区分又相互联系的阶段。（1）局部炎症反应阶段：伤后立即发生，常持续3～5d。主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解，目的在于清除坏死组织，为组织再生和修复奠定基础。（2）细胞增殖分化和肉芽组织形成阶段：局部炎症开始不久，即有新生细胞出现。成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，分别合成、分泌主要为胶原的组织基质和逐渐形成新生毛细血管，并共同构成肉芽组织。（3）组织塑形阶段：新生纤维组织在数量和质量方面不一定能达到结构和功能的要求，需进一步改构和重建，主要是胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被胶原酶降解；过度丰富的毛细血管网消退，伤口黏蛋白和水分减少，最终达到受伤部位外观和功能的改善。3．创伤愈合的类型（1）一期愈合：组织修复以原来细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿及坏死组织，伤口边缘整齐、严密、呈线状，组织结构和功能修复良好。多见于创伤程度轻、范围小、无感染、不产生或很少产生肉芽组织的愈合。（2）二期愈合：以纤维组织修复为主，修复较慢，瘢痕明显，愈合后对局部结构和功能有不同程度的影响。多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多，常伴有感染而未经外科处理的伤口。应采取合理措施，创造条件，争取达到一期愈合。4．影响创伤愈合的因素（1）局部因素：伤口感染是最常见的影响因素。其他如创伤范围大、坏死组织多、异物存留，伤缘不能直接对合，且被新生组织连接阻隔，影响康复；局部血液循环障碍使组织缺血缺氧，或局部制动不足、包扎或缝合过紧等采取措施不当，造成继发性损伤也不利于伤口愈合。（2）全身性因素：主要有高龄、营养不良、大量使用细胞增生抑制剂（如皮质激素等），免疫功能低下（如糖尿病、肿瘤）及全身严重并发症（如多器官功能不全）等。
【临床表现】创伤的原因、部位、程度不同，其临床表现各异。本节仅介绍常见创伤的共性表现，内脏损伤表现1．局部表现（1）疼痛：疼痛的程度与创伤程度、部位、性质、范围、炎症反应强弱及个人耐受力等有关。疼痛于活动时加剧，制动后减轻，常在受伤2～3d后逐渐缓解。（2）肿胀：由局部出血及液体渗出所致，常伴有皮肤青紫、瘀斑、血肿，伤后2～3d达到高峰。严重肿胀可致局部或远端肢体血供障碍。（3）功能障碍：由局部组织结构破坏、疼痛、肿胀或神经系统损伤等原因所致。（4）伤口和出血：开放性创伤多有伤口和出血。因创伤原因不同，其伤口特点不同，如擦伤的伤口多较浅；刺伤的伤口小而深；切割伤的伤口较整齐；撕裂伤的伤口多不规则。受伤程度和部位不同，其出血量不同。若有动脉破裂，可出现喷射性出血。2．全身表现（1）体温增高：中、重度创伤病人常有发热，体温一般不超过38.5℃。并发感染时可有高热，颅脑损伤致中枢性高热体温可高达40℃。（2）全身炎症反应综合征：创伤后释放的炎性介质、疼痛、精神紧张和血容量减少等因素引起体温、心血管、呼吸和血细胞等方面的异常。主要表现为意识障碍，体温增高或过低，呼吸急促或困难，脉搏微弱，脉率过快或心律不齐，收缩压或脉压过低，面色苍白或口唇、肢端发绀。【辅助检查】1．实验室检查 血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况；尿常规有助于判断有无泌尿系统损伤。血清电解质和动脉血气分析有助于了解有无水、电解质、酸碱平衡失调。对疑有肾损伤者，可进行肾功能检查；疑有胰腺损伤者，应做血、尿淀粉酶测定等。2．影像学检查 X线检查可了解有无骨折、脱位、胸腹腔有无积液积气、伤处异物情况等。超声、CT和MRI有助于实质性器官损伤及脊髓、颅底、骨盆底部等处损伤的诊断。3．穿刺和导管检查
胸腔穿刺可明确血胸或气胸；腹腔穿刺或灌洗可明确腹腔内脏破裂、出血；心包穿刺可证实心包积液或积血。放置导尿管或膀胱灌洗可诊断尿道或膀胱的损伤；留置中心静脉导管可监测中心静脉压，辅助判断血容量和心功能。【处理原则】本节重点介绍创伤救治的一般原则和措施，各部位创伤的具体治疗方法详见相关章节。
（一）现场急救
妥善的现场救护是挽救各种类型创伤病人生命的重要保证，为进一步救治奠定基础。优先抢救的急症主要包括心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸和休克等，常用的急救措施包括心肺复苏、通气、止血、包扎、固定（制动）等。
（二）进一步救治
伤员经现场急救被送到医院后，应立即对病情进行再次评估、判断和分类，采取针对性的措施进行救治。
1．局部处理
（1）闭合性损伤：单纯软组织损伤者，予以局部制动。初期局部冷敷，后期采用热敷或红外线治疗。闭合性骨折和脱位者，需进行复位、固定；合并重要脏器、组织损伤者，应手术探查和修复处理。
（2）开放性损伤：擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术治疗。其他的开放性损伤需要手术处理，以修复断裂的组织。
2．全身处理 ①维持呼吸和循环功能；②镇静镇痛；③防治感染：遵循无菌操作原则，使用抗生素，开放性创伤需加用破伤风抗毒素；④支持治疗。【护理评估】1．健康史（1）一般情况：了解病人的年龄、性别、职业、饮食及睡眠情况等。（2）外伤史：了解病人的受伤原因、时间、地点、部位；伤后表现、有无危及生命的损伤、现场救治及转运途中伤情变化等。（3）既往史：了解病人伤前是否饮酒；是否合并高血压、糖尿病、营养不良等慢性疾病；是否长期使用皮质激素类、细胞毒性类药物；有无食物、药物过敏史等。2．身体状况（1）症状与体征：了解受伤部位，检查受伤处有无伤口、出血；有无血肿、异物、青紫、瘀斑、肿胀、疼痛及功能障碍；有无合并伤及其他脏器损伤等。观察伤者意识、生命体征、尿量等变化，有无休克及其他并发症发生。（2）辅助检查：了解实验室检查、影像学检查及穿刺、导管等各项检查有无异常。3．心理-社会状况 评估病人及家属对突受创伤打击的心理承受程度以及心理变化，有无紧张、恐惧或焦虑等。同时了解病人对创伤的认知程度及对治疗的信心。【常见护理诊断／问题】1．体液不足
与伤后失血、失液有关。2．疼痛
与创伤、局部炎症反应或伤口感染有关。3．组织完整性受损
与组织器官受损伤、结构破坏有关。4．潜在并发症：休克、感染、挤压综合征等。【护理目标】1．病人有效循环血量恢复，生命体征平稳。2．病人自述疼痛逐渐减轻。3．病人的伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复。4．病人无发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。【护理措施】1．急救护理（1）抢救生命：在现场经简单的评估，找出危及生命的紧迫问题，立即就地救护。①心肺复苏：心跳、呼吸骤停时，立即采取胸外心脏按压及口对口人工呼吸；②保持呼吸道通畅：立即解开病人衣领，清理口鼻腔，置导管通气、给氧，气管切开等；③止血：采用指压法、填塞法、加压包扎、扎止血带等迅速控制伤口大出血；④缓解呼吸困难：如封闭胸部开放性伤口、胸腔穿刺排气等；⑤恢复循环血量：有条件时，现场开放静脉通路，快速补液；⑥监测病情变化：现场救护中，应时刻注意生命体征、意识的变化。（2）包扎：目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折和减轻疼痛。一般用无菌敷料或清洁布料包扎，如有腹腔内脏脱出，应先用干净器皿保护后再包扎，勿轻易还纳，以防污染。（3）固定：骨关节损伤须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，有助于防治休克和搬运。肢体骨折或脱位可使用夹板、就地取材或利用自身肢体、躯干进行固定；较重的软组织损伤也应局部固定制动。（4）搬运：经过现场初步处理后迅速、安全、平稳地转送伤员，多用担架或徒手搬运。搬运病人时注意勿使伤处移位、扭曲、震动等。搬运脊柱损伤者应注意保持伤处稳定，勿弯曲或扭动，以免加重损伤；搬运昏迷病人应将头偏向一侧，或采取半卧位或侧卧位，以保持呼吸道通畅。2．维持有效循环血量 有效止血后，迅速建立2～3条静脉输液通道，给予输液、输血或应用血管活性药物等，以尽快恢复有效循环血量并维持循环的稳定。髂静脉或下肢静脉损伤及腹膜后血肿者，禁止经下肢静脉输液、输血，以免加重出血。3．病情观察 ①密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、中心静脉压和尿量等，并认真作好记录。②闭合性损伤病人，重点观察生命体征是否平稳，血压有无波动；开放性损伤病人，重点观察伤口有无出血、渗出、感染征象，伤口引流是否通畅等。③胸部损伤者有呼吸急促时，应警惕是否发生气胸、血胸等；腹部损伤者出现腹部胀痛时，应警惕是否发生腹内脏器破裂或出血；肢体损伤严重者，定时测量肢体周径，注意末梢循环、肤色和温度。4．妥善护理创面（1）开放性损伤：根据伤口情况选择不同的处理方法。1）清洁伤口（cleaning wound）：常见于无菌手术切口，消毒后可以直接缝合。2）污染伤口（contaminated wound）：指有细菌污染但尚未构成感染的伤口。开放性创伤早期为污染伤口，采用清创术，对伤口进行清洗、扩创、直接缝合或延期缝合。清创时间越早越好，伤后6～8h是最佳时间，此时清创一般可达到一期缝合。若伤口污染较重或超过8～12h后处理，但尚未发生明显的感染，清创后伤口放置引流条并行延期缝合。缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时固定制动。注意观察伤口有无出血、感染征象、引流是否通畅，肢端循环情况；定时更换伤口敷料。如果伤口已感染，则拆除缝线按感染伤口处理。3）感染伤口（infected wound）：指开放性伤口污染严重或较长时间未得到处理，已发生感染的伤口。此时要先引流，用等渗盐水或呋喃西林等药液纱条敷在伤口内，引流脓液；再更换敷料，即换药，是处理感染伤口的基本措施，其目的是清除伤口的分泌物、坏死组织和脓液，保持引流通畅，控制感染；改善肉芽组织状态，减少瘢痕形成。（2）闭合性损伤：软组织损伤，抬高或平放受伤肢体；12h内予以局部冷敷，以减少局部组织的出血和肿胀。伤后12h起改用热敷、理疗，或包扎制动，服用云南白药等，以促进血肿和炎症的吸收。注意观察皮下出血及血肿的变化情况。局部如有血肿形成时可加压包扎。伤情稳定后鼓励病人早期活动，指导病人进行功能锻炼。5．并发症的护理 严重创伤后，由于组织或器官损伤，局部或全身器官功能和代谢紊乱，易出现并发症，需要严密观察，采取措施预防和处理。（1）伤口感染：多见于开放性损伤病人。若伤口出现红、肿、热、痛或已减轻的疼痛加重，体温升高、脉速、血白细胞计数增高等，表明伤口已发生感染。遵医嘱使用抗生素，加强换药。（2）挤压综合征：凡四肢或躯干肌肉丰富的部位受到重物长时间挤压致肌肉组织缺血性坏死，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变，称为挤压综合征（crush syndrome），又称为Bywaters综合征。当局部压力解除后，出现肢体肿胀、压痛、肢体主动活动及被动牵拉活动引起疼痛、皮肤温度下降、感觉异常、弹性减弱，在24h内出现茶褐色尿或血尿等改变时，提示可能发生挤压综合征，应及时报告医师配合处理：①早期患肢禁止抬高、按摩及热敷；②协助医师切开减压，清除坏死组织；③遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；④对行腹膜透析或血液透析治疗的肾衰竭病人做好相应护理。（3）休克：早期常为失血性休克，晚期因感染可出现脓毒性休克。（4）应激性溃疡：多见于胃、十二指肠，小肠和食管也可能发生。（5）凝血功能障碍：由于凝血物质消耗、缺乏，抗凝系统活跃，病人常表现为出血倾向。凝血功能障碍、低体温和酸中毒被称为“死亡三联征”，是导致重症创伤死亡的重要原因。（6）器官功能障碍：大量的坏死组织，可造成机体严重而持久的炎症反应，加之休克、应激、免疫功能紊乱，容易并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心脏和肝脏功能损害等。（7）创伤后应激障碍：经历创伤事件后，延迟出现或长期持续的精神障碍。表现为反复重现创伤性体验，持续性回避、焦虑和警觉水平增高等，可采取心理干预、家庭治疗和药物治疗等。6．心理护理 创伤往往突发，不仅对病人造成身体上的伤害，同时也对其心理造成一定的创伤，尤其是一些严重创伤影响到病人的外观和机体功能，伤者会出现焦虑、恐惧、抑郁或愤恨心理，为病人提供细致的生活照顾、有效的医患沟通、身心放松训练，动员社会支持等，有助于减轻其焦虑、恐惧及抑郁情绪，增强病人对治疗的信心。7．健康教育①普及安全知识，加强安全防护意识，避免受伤。一旦受伤，无论是开放性损伤或闭合性损伤，都要及时到医院就诊，接受正确的处理，以免延误抢救。②伤后恢复期加强功能锻炼，促进机体功能恢复，防止肌肉萎缩和关节僵硬等并发症的发生。【护理评价】通过治疗与护理，病人是否：①体液维持平衡，生命体征稳定；②疼痛得到有效控制；③伤口愈合；④并发症得以预防，或得到及时发现和处理。第二节 烧 伤烧伤（bum）泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所造成的组织损伤。热力烧伤（thermalinjury）是指由火焰、热液、蒸汽、热固体等引起的组织损伤。通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤。本节主要介绍热力烧伤的相关内容。【病理生理】1．局部变化 由于局部热损伤产生的炎性反应，毛细血管扩张及通透性增高，血浆样液体渗至细胞间、皮质间或体外，形成水肿、水疱或创面渗液；深度烧伤可致皮肤脱水、凝固，甚至炭化形成焦痂。2．全身变化
较大面积烧伤后，可引起全身性的烧伤反应，机体释放出多种血管活性物质，如组胺、5-HT、激肽、前列腺素类、儿茶酚胺、氧自由基、肿瘤坏死因子、血小板活化因子、溶酶体酶等，引起烧伤后微循环变化和毛细血管通透性增加，导致血容量减少、红细胞丢失、负氮平衡和免疫功能降低等，从而诱发休克，继发肺部感染、急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、烧伤脓毒症、应激性溃疡等并发症，使病情更加恶化。【临床分期】根据烧伤病理生理特点，病程大致分为4期，各期之间往往互相重叠和互相影响，分期的目的是突出各阶段临床处理的重点。1．体液渗出期 组织烧伤后立即发生的反应是体液渗出，以伤后6～12h内最快，持续24～36h，严重烧伤可延至48h以上。此期由于体液的大量渗出和血管活性物质的释放，容易发生失血性休克，临床上又称为休克期。2．急性感染期 从烧伤渗出液回吸收开始，感染的危险即已存在并将持续至创面完全愈合。烧伤后早期因为皮肤生理屏障被破坏，致病菌在创面中的坏死组织和渗出液中大量繁殖；严重烧伤后的应激反应及休克的打击，全身免疫功能低下，对病原菌的易感性增加，通常在休克的同时即可并发局部和全身性感染。深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂，在伤后2～3周可进入广泛组织溶解阶段，此期细菌极易通过创面侵入机体引起感染，此阶段为烧伤并发全身性感染的又一高峰期。烧伤感染可来自创面、肠道、呼吸道或静脉导管等，在严重烧伤时，内源性感染是早期全身性感染的重要来源，细菌可通过呼吸道、肠道等进入血液循环，播散至各脏器，严重者可引起多器官功能障碍综合征。3．创面修复期 烧伤后组织修复在炎症反应的同时即已开始。创面的修复与烧伤的深度、面积及感染的程度密切相关。浅度烧伤多能自行修复，无瘢痕形成；深II度烧伤靠残存的上皮扩展修复，如无感染，3～4周逐渐修复，但常见瘢痕增生；皿度烧伤形成瘢痕或挛缩，可导致肢体畸形和功能障碍，需要皮肤移植修复。4．康复期
深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一个恢复过程；深II度和皿I度创面愈合后，常有瘙痒或疼痛、反复出现水疱，甚至破溃，并发感染，形成残余创面，这种现象的终止往往需要较长时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，这类伤员在夏季多感全身不适，常需2～3年的调整与适应。【伤情判断与临床表现】伤情判断根据烧伤的面积、深度和部位而定，同时应考虑全身情况，如休克、重度吸入性损伤或复合伤。（一）烧伤面积和深度估计1．烧伤面积 以相对于体表面积的百分率表示。估计方法有多种，目前国内多采用中国新九分法和手掌法。（1）中国新九分法：将全身体表面积划分为11个9％的等份，另加1％，其中头颈部为9％（1个9％）、双上肢为18％（2个9％）、躯干（包括会阴）为27％（3个9％）、双下肢（包括臀部）为46％（5个9％＋1％）（表9-1、图9-1）。
儿童头较大，下肢相对短小，可按下法计算：头颈部面积 =[9+（12-年龄）］％，双下肢面积＝［46-（12-年龄）］％。（2）手掌法：用病人自己的手掌测量其烧伤面积。不论年龄或性别，若将五指并拢、单掌的掌面面积占体表面积的1％。此法适用于小面积烧伤的估计，也可辅助九分法（图9-2）。2．烧伤深度 目前普遍采用3度4分法，即I度、浅II度、深II度、皿度。其中，I度及浅II度烧伤属浅度烧伤；深II度和皿I度烧伤属深度烧伤。烧伤深度的判断见表9-2。组织损害层次见图9-3。
（二）烧伤严重程度判断按烧伤的总面积和烧伤的深度将烧伤程度分为4类（通常情况下，烧伤总面积的计算不包括I度烧伤）。1．轻度烧伤 II度烧伤总面积在10％以下。2．中度烧伤 II度烧伤面积在11％～30％，或皿II度烧伤面积在10％以下。3．重度烧伤 烧伤总面积31％～50％，或皿度烧伤面积11％～20％；或总面积、皿度烧伤面积虽未达到上述范围，但已发生休克、吸入性损伤或有较重复合伤者。4．特重烧伤 烧伤总面积在50％以上，或皿I度烧伤面积在20％以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。（三）全身表现小面积、浅度烧伤无全身症状，大面积、重度烧伤病人伤后48h内易发生低血容量性休克，主要表现为口渴、脉搏细速、血压下降、皮肤湿冷、尿量减少、烦躁不安等。感染发生后可出现体温骤升或骤降，呼吸急促、心率加快、创面骤变，血白细胞计数骤升或骤降；其他如尿素氮、肌酐清除率、血糖、血气分析等都可能变化。（四）吸入性损伤又称呼吸道烧伤，是指吸入火焰、蒸汽或化学性烟尘、气体等所引起的呼吸系统损伤。其致伤因素为热力或燃烧时烟雾中的化学物质，如一氧化碳、氰化物等，兼有呼吸道腐蚀和毒性作用。多见于头面部烧伤病人，面、颈、口鼻周围常有深度烧伤创面，鼻毛烧毁，口鼻有黑色分泌物；刺激性咳嗽，痰中有炭屑；呼吸困难，声音嘶哑，肺部可闻及哮鸣音；多死于吸入性窒息。【处理原则】（一）现场急救正确施行现场急救，去除致伤原因，脱离现场，迅速抢救危及病人生命的损伤，如窒息、大出血、开放性气胸、中毒等。1．迅速脱离热源（1）断开热源：将伤员从潜在的燃烧源包括热源、电源和化学品中移开。如火焰烧伤应尽快脱离火场，脱去燃烧衣物，就地翻滚或是跳入水池灭火。互救者可就近用非易燃物品（如棉被、毛毯）覆盖，以隔绝灭火。忌奔跑呼叫或用双手扑打火焰。（2）流动水冲洗创面：对于热液、火焰烧伤，使用清洁的流动水冲洗烧伤创面15～20min，既可减轻疼痛，又可防止余热继续损伤组织。（3）保暖：冷疗后及时寻求医疗帮助同时注意病人的保暖。2．保护创面 剪开取下伤处的衣裤，不可剥脱；创面可用干净敷料或布类简单包扎后送医院处理，避免受压，防止创面再损伤和污染。避免用有色药物涂抹，以免影响对烧伤深度的判断。3．保持呼吸道通畅 火焰烧伤后呼吸道受热力、烟雾等损伤，可引起呼吸困难、呼吸窘迫，应特别注意保持呼吸道通畅，必要时放置通气管、行气管插管或切开。如合并一氧化碳中毒，应移至通风处，给予高流量氧气或纯氧吸入。4．其他救治 尽快建立静脉通道，给予补液治疗，可适量口服淡盐水或烧伤饮料，避免单纯大量饮水，以免发生呕吐及水中毒。转送路程较远者，留置导尿管监测尿量。安慰和鼓励病人保持情绪稳定。疼痛剧烈者遵医嘱使用镇静、镇痛药物。5．妥善转运 在现场急救后，轻病人即可转送。烧伤面积较大者，如不能在伤后1～2h内送到附近医院，应在原地输液、抗休克治疗，待休克控制后再转送。转运途中应建立静脉输液通道，保持呼吸道通畅。（二）防治休克严重烧伤特别是大面积烧伤病人，防治休克至关重要。静脉补液是防治休克的主要措施。1．补液总量 根据烧伤早期体液渗出的规律估计补液总量。国内通常按病人的烧伤面积和体重计算补液量。（1）伤后第1个24h：补液总量的一半应在伤后8h内输入。每1％烧伤面积（II度、皿度）每千克体重应补充胶体液和电解质液共1.5ml（儿童为1.8ml，婴儿为2ml），另加每日生理需要量2000ml（儿童~80ml/kg，婴儿1000ml/kg)。即：第1个24h补液量＝体重 (kg)x烧伤面积x1.5ml（儿童为1.8ml，婴儿为2ml)+2000ml(l（儿童 60~80ml/kg，婴儿100n100ml/kg)。（2）伤后第2个24h：电解质液和胶体液为第1个24h的一半，再加每日生理需要量2000ml。2．补液种类 胶体液和电解质液的比例为1：2，大面积深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为1：1。胶体液首选血浆，紧急抢救时可用低分子量的血浆代用品，但总用量不宜超过1000ml，皿度烧伤病人可适量输全血。电解质溶液首选平衡盐液，并适当补充碳酸氢钠溶液。生理需要量一般用5％～10％葡萄糖注射液。电解质液、胶体和水分应交叉输入。（三）处理创面主要目的是清洁保护创面，防治感染，促进创面愈合；减少瘢痕产生，最大限度恢复外形和功能。1．初期清创 在控制休克之后尽早清创，即清洗、消毒、清理创面。I度烧伤创面不需要特殊处理，能自行消退。浅II度创面的小水疱可不予处理，大水疱可用无菌注射器抽吸，疱皮破裂可用无菌油性敷料包扎。深度创面应去除坏死组织。清创后创面根据烧伤的部位、面积及医疗条件等选择采用包扎疗法或暴露疗法。2．包扎疗法 包扎可以保护创面、减少污染和及时引流创面渗液。适用于面积小或四肢的浅II度烧伤。创面清创后用油性纱布覆盖创面，再用多层吸水性强的干纱布包裹，包扎厚度为2～3cm，包扎范围应超过创面边缘5cm。包扎松紧适宜，压力均匀，为避免发生粘连或畸形，指／趾之间要分开包扎。3．暴露疗法 将病人暴露在清洁、温暖、干燥的空气中，使创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。适用于头面、会阴部烧伤及大面积烧伤或创面严重感染者。创面可涂1％磺胺嘧啶银霜、碘伏等外用药物。4．手术治疗 对深度烧伤创面，应及早采用手术治疗，包括切痂（切除烧伤组织达深筋膜平面）、削痂（削除坏死组织至健康平面）、剥痂（手术予以成片剥离，颜面、会阴等部位），并立即植皮。小面积深度烧伤者，可采用自体游离皮片移植、皮瓣移植等方法，以修复皮肤与组织的严重缺损，减轻功能障碍。大面积烧伤者，因自体供皮区不足，可采用大张异体皮开洞嵌植小块自体皮、异体皮下移植微粒自体皮、网状皮片移植等方法，以尽量覆盖创面，减少感染机会，减轻瘢痕挛缩，降低致残率。（四）防治感染感染是烧伤救治中的突出问题，感染如未能控制，易出现脓毒症、肺部感染、尿路感染、创面感染，甚至多器官功能衰竭。1．积极纠正休克 防治组织器官缺血缺氧损害、维护机体的防御功能，保护肠黏膜屏障，对防治感染意义重大。2．正确处理创面 是防治全身性感染的关键措施。烧伤创面，特别是深度烧伤创面，是主要感染源，应早期切痂、削痂，并加以严密覆盖。3．合理应用抗生素 根据创面细菌培养和药物敏感试验结果针对性地选择抗生素。大多数烧伤创面应该使用局部抗生素，但部分抗生素具有细胞毒性，可能影响创面愈合。因此，局部抗生素的种类、浓度和使用持续时间应权衡烧伤创面感染与创面延迟愈合的风险。4．其他措施 营养支持、纠正水与电解质紊乱、脏器功能的维护等。
【护理评估】1．健康史（1）一般情况：了解病人的年龄、性别、职业、饮食及睡眠情况等。（2）外伤史：了解病人烧伤原因和性质、受伤时间、现场情况、有无吸入性损伤；迅速评估有无合并危及生命的损伤；现场采取的急救措施、效果如何，途中运送情况。（3）既往史：了解病人有无营养不良、呼吸系统疾病，是否合并高血压、糖尿病等慢性疾病，是否长期应用皮质激素类或接受化学治疗、放射治疗。2．身体状况（1）症状与体征：评估生命体征是否平稳，有无口渴、面色苍白或发绀、皮肤湿冷、尿量减少、烦躁不安或意识障碍等血容量不足的表现；评估烧伤面积、深度和程度；有无声音嘶哑、痰中有炭屑、呼吸困难、哮鸣音等吸入性损伤的迹象；有无寒战、高热或体温不升，血中性粒细胞升高等全身感染的征象。（2）辅助检查：了解血血细胞比容、尿比重、血生化检查及电解质水平、血气分析、影像学检查有无异常发现。3．心理-社会状况评估病人及家属对突受打击的心理承受程度及心理变化；评估其对治疗及康复费用的经济承受能力；评估伤者对康复期功能锻炼知识的知晓程度。【常见护理诊断／问题】1．有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。2．体液不足 与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关。3．皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。4．悲伤 与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关。5．潜在并发症：感染、肺部并发症、心功能不全、肾功能不全、应激性溃疡等。【护理目标】1．病人呼吸道通畅，呼吸平稳。2．病人生命体征平稳，平稳度过休克期。3．病人烧伤创面逐渐愈合。4．病人情绪稳定，能配合治疗及护理，敢于面对伤后的自我形象。5．病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。【护理措施】1．维持有效呼吸（1）保持呼吸道通畅：①及时清除呼吸道分泌物，鼓励病人深呼吸、用力咳嗽、咳痰，必要时吸痰。②密切观察呼吸情况，若病人出现刺激性咳嗽、咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快、血氧饱和度下降、血氧分压下降等表现时，应积极做好气管插管或气管切开术的准备，并注重术后护理，在保证气管套管固定良好的情况下加强气道湿化、雾化。③对于中重度吸入性损伤病人，可根据吸入性损伤病理生理改变过程进行分阶段、精细化气道护理。（2）给氧：吸入性损伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度40％左右，氧流量4 5L／min。合并一氧化碳中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者应积极采用高压4~ 氧治疗。2．维持有效循环血量（1）轻度烧伤者：口服淡盐水或烧伤饮料（100ml液体中含食盐0.3g、碳酸氢钠0.15g、糖适量）。（2）重度烧伤者：①迅速建立2～3条能快速输液的静脉通道，以保证各种液体及时输入。②遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的输液原则，合理安排输液种类和速度，以尽早恢复有效循环血量。③根据动脉血压、中心静脉压、心率、尿量、末梢循环、精神状态等判断液体复苏的效果。液体复苏有效的指标是：①成人每小时尿量为30～50ml，小儿每千克体重每小时不低于1ml；②病人安静，无烦躁不安；③无明显口渴；④脉搏、心跳有力，成人脉率在120次／min以下，小儿脉率在140次／min 以下；⑤收缩压维持在90mmHg以上，脉压在20mmHg以上，中心静脉压为 5~12cmcmH,O;；⑥呼吸平稳。3．加强创面护理（1）包扎疗法护理：①抬高肢体并保持各关节功能位；②保持敷料清洁和干燥，敷料潮湿时，立刻予以更换；③密切观察创面，及时发现感染征象，如发热、伤口异味、疼痛加剧、渗出液颜色改变等，需加强换药及抗感染治疗，必要时改用暴露疗法；④包扎松紧适宜，压力均匀，达到要求的厚度和范围，注意观察肢体末梢血液循环情况，如肢端动脉搏动、皮肤颜色及温度。（2）暴露疗法护理：①严格消毒隔离制度。保持病室清洁，空气流通，室内温度维持在28～32℃，湿度适宜，每日空气消毒2次。床单、被套等均经高压蒸汽灭菌处理，其他室内物品每日用消毒液擦拭消毒，便器用消毒液浸泡；接触创面时要戴无菌手套，接触另一烧伤病人创面时要更换手套，防止发生交叉感染。②保持创面干燥，渗出期应定时以消毒敷料吸去创面过多的分泌物，表面涂以抗生素，以减少细菌繁殖，避免形成厚痂。若发现痂下有感染，立即去痂引流，清除坏死组织。③定时翻身或使用翻身床，交替暴露受压创面，避免创面长时间受压而影响愈合。④创面已结痂时注意避免痂皮裂开引起出血或感染。⑤极度烦躁或意识障碍者，适当约束肢体，防止抓伤。（3）植皮手术护理：深度烧伤创面愈合慢或难以愈合，且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障碍，应早期采取切痂、削痂和植皮，做好植皮手术前后的护理。①术前准备：受皮区术前用生理盐水湿敷。取皮前1d剃除供皮区毛发，勿损伤皮肤；用肥皂、清水清洁皮肤。②术后护理：供皮区包扎或半暴露，2周后换药，如有渗血、异味、剧烈疼痛应及时检查；受皮区包扎或暴露，保持清洁，防止受压；植皮区部分应适当固定制动，若需移动植皮肢体，应以手掌托起，切忌拉动；防止大腿根部植皮区被大小便污染。（4）特殊烧伤部位的护理1）眼部烧伤：及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用烧伤纱布覆盖加以保护，以保持局部湿润。2）耳部烧伤：及时清理流出的分泌物，并在外耳道入口处放置无菌干棉球并经常更换；耳周部烧伤应用无菌纱布铺垫，尽量避免侧卧，以免耳郭受压，防止发生中耳炎或耳软骨炎。3）鼻烧伤：及时清理鼻腔内分泌物及痂皮，鼻黏膜表面涂烧伤膏以保持局部湿润、预防出血；合并感染者用抗菌药液滴鼻。4）会阴部烧伤：多采用暴露疗法。及时清理创面分泌物，保持创面干燥、清洁；在严格无菌操作下留置导尿管，并每日行膀胱冲洗及会阴冲洗，预防尿路及会阴部感染。4．防治感染 ①遵医嘱应用抗生素，观察全身情况及创面变化，若病人出现寒战、高热、脉搏加快，创面出现脓性分泌物、坏死或异味等，应警惕创面感染、全身性感染的发生。②因预防性使用抗生素并不会减少全身性感染脓毒症的发生，在烧伤后的5～10d内不建议预防性使用抗生素。③大面积烧伤病人，真菌感染导致的病死率更高，及时诊断创面是否真菌感染。④严格执行感染控制措施，减少院内烧伤感染的发生，如使用单独隔离病房；医师接触病人时穿戴无菌衣和手套，并在访视每位病人前后洗手等。⑤定期监测创面微生物谱及对抗生素的敏感性，以及院内感染病原微生物种类的变化趋势。5．并发症的护理（1）肺部并发症：多发生于伤后2周内，肺部感染与肺水肿占多数，肺不张次之。采取对症处理、加强呼吸道管理、遵医嘱使用有效抗生素等。（2）心功能不全：因缺血缺氧和失控性炎症反应造成心肌损害，抗休克的同时，常规给予心肌保护和心功能支持。平稳度过休克期和防治严重感染，是防治心功能不全的关键。（3）肾功能不全：因休克所致肾功能不全多为少尿型，早期应迅速补充血容量，及早应用利尿剂以增加尿量，碱化尿液。因感染所致肾功能不全多为非少尿型，控制全身感染尤为关键。（4）应激性溃疡：早期症状不明显，多在发生大出血或穿孔后被发现。防治应激性溃疡，首先避免发生严重休克和脓毒症。对严重烧伤，常规给予抗酸、抗胆碱药物以保护胃黏膜。6．心理护理 大面积烧伤可能会给病人造成畸形、功能障碍。头面部烧伤病人因担心面部留下瘢痕影响以后的生活和工作，出现恐惧、焦虑、绝望等负性情绪，尤其是未婚女青年，表现更为突出，甚至会产生自杀的意念。①耐心倾听病人对烧伤的不良感受，给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任；②解释病情，说明各项治疗的必要性和安全性，使其了解病情、创面愈合和治疗的过程，并消除顾虑、积极合作；③利用社会支持系统的力量，尤其配偶等家庭成员的关怀并参与到病人康复过程，有利于情感沟通，负性情绪的改善，提高生活质量；④鼓励病人积极参与社交活动和工作，减轻心理压力、放松精神和促进康复。7．其他措施 包括营养支持、水与电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护等。营养支持可根据病人情况选择肠内或肠外营养，尽可能选用肠内营养，促使肠黏膜屏障的修复。8．健康教育①宣传防火、灭火和自救等安全知识。②无论烧伤面积大小，应尽早开始运动和功能训练，最大程度恢复机体的生理功能。③与烧伤有关的疼痛以及焦虑、谵妄等情绪应进行管理、治疗和监测。④创面愈合过程中，可能出现皮肤干燥、痒痛等，告知病人避免使用刺激性肥皂清洗，水温不宜过高，勿搔抓。烧伤部位在一年内避免太阳暴晒。⑤指导生活自理能力训练，鼓励参与家庭和社会活动，重新适应生活和环境，树立重返工作岗位的信心。【护理评价】通过治疗与护理，病人是否：①呼吸道通畅，呼吸平稳；②血容量恢复，生命体征稳定；③创面愈合；④正确面对伤后自我形象的改变，逐渐适应外界环境及生活；⑤感染得以预防，或被及时发现与控制。第三节 冻 伤冻伤／冷伤（cold injury）是机体遭受低温侵袭所引起的局部或全身性损伤。可分为两类：①非冻结性冻伤：由10℃以下至冰点以上的低温，多兼有潮湿条件造成，包括冻疮、战壕足、水浸足（手）等；②冻结性冻伤：由冰点以下的低温所致，分为局部冻伤（冷伤）和全身性冻伤（冻僵）。【病理生理】1．非冻结性冻伤 最常见的是冻疮，在我国常发生在冬季与早春，好发部位是肢体末端和暴露部位，如耳郭、面部、手背、足跟等处，主要是因冷刺激引起血管长时间收缩或痉挛，导致血管功能障碍；或血管持续扩张、血流淤滞和体液渗出，重者形成水疱，皮肤坏死。2．冻结性冻伤
当局部接触冰点以下低温时，出现强烈的血管收缩，严重者可在细胞内外液形成冰晶。组织内冰晶不仅可使细胞外液渗透压增高，致细胞脱水、蛋白变性、酶活性降低以致坏死，还可机械性破坏细胞结构，冻融后发生坏死及炎症反应。全身受低温侵袭时，外周血管发生强烈收缩和寒战反应，体温由表及里降低，使心血管、脑和其他器官均受害。如不及时抢救，可直接致死。【临床表现】1．非冻结性冻伤 冻疮初起时，主要表现为皮肤红斑、发绀、变凉、肿胀，可出现结节。局部有灼热、痒感或胀痛，在温暖环境中更明显。随病情进展，可出现水疱、浅表溃疡，如无继发感染可自愈，但易复发。2．冻结性冻伤（1）局部冻伤：先有局部皮肤苍白发凉、针刺样痛，继而出现麻木、丧失知觉，肿胀一般不明显。复温解冻后，局部变化开始明显，按其损伤的不同程度分为3度。1）I度冻伤：又称红斑性冻伤，伤及表皮层。局部红肿、充血，自觉热、痒、刺痛。症状于数日后消失，愈合后表皮脱落，不留瘢痕。2）II度冻伤：又称水疱性冻伤，伤及真皮层。局部明显充血、水肿，伴有水疱形成，血性疱液。局部疼痛较明显，但感觉迟钝，对针刺、冷、热感觉消失。若无继发感染，2～3周后痂皮脱落，可有轻度瘢痕形成。3）皿度冻伤：又称坏死性冻伤，伤及皮肤全层，严重者可深达皮下组织、肌肉、骨骼，甚至整个肢体坏死。创面黑褐转为干痂，周围红、肿、痛并有水疱形成，感觉消失。严重冻伤创面呈死灰色、无水疱；坏死组织与健康组织的分界较明显，常呈干性坏死，若并发感染则为湿性坏疽。治愈后多有功能障碍或伤残。（2）全身性冻伤：首先表现为冷应激反应，如心跳、呼吸加快，血压升高，外周血管收缩、寒战等，随着核心温度的下降，逐渐出现寒战停止、意识模糊或丧失、脉搏及呼吸减缓、心律失常，最终可因多器官功能衰竭而死亡。【处理原则】1．急救和复温
尽快脱离寒冷环境，进行全身和局部复温，以减少组织冻结的时间。将冻僵部位置于40～42℃的温水中复温，时间一般为20～30min。如无复温条件，可将伤肢放在救护者怀中复温，切忌用火烤、雪搓或拍打。对心跳、呼吸骤停者施行胸外心脏按压、人工呼吸和吸氧等急救措施。2．局部冻伤的治疗
局部创面处理根据冻伤深度的情况而异，I度冻伤创面保持清洁干燥；II度冻伤创面经复温、消毒后，以软干纱布包扎或涂冻伤膏后暴露；II度冻伤多采用暴露疗法，保持创面清洁干燥，待坏死组织边界清楚时予以切除。坏死组织脱落或切除后的创面应及早植皮，对并发湿性坏疽者常需截肢。3．全身冻伤的治疗 ①复温后首先采用补液、血管活性药物等防治休克。②保持呼吸道通畅，给氧和呼吸兴奋剂，防治肺部感染。③适当应用利尿剂，防治脑水肿和肾功能不全。④纠正水电解质酸碱失衡、给予营养支持等。【护理措施】1．复温护理
尽快使伤员脱离寒冷环境，去除潮湿的衣服、鞋袜，尽早进行全身和局部复温。轻度冻伤者置于一般室温下，加盖被服保暖；冻伤较重者，可置于30℃左右的暖室中；全身性冻僵的复温至肛温32℃时即可停止。能进食者可给予热饮料，如热牛奶、热豆浆、热菜汤等，但不可饮酒，以免增加散热。2．妥善处理创面
复温后的创面开始出现水疱或血疱时，不能剪破疱皮，在伤后48h，将疱皮低位剪破并复位；对于已分离的污染疱皮应剪除，用无菌纱布将创面的渗出液吸净。创面清洁后行半暴露疗法，或外加敷料包扎，并抬高患肢。3．减轻疼痛 在复温过程中及复温后，冻伤肢体会出现剧烈的疼痛，可遵医嘱给予镇痛治疗。4．心理护理
对病人态度和蔼，耐心倾听重度冻伤病人对预后的担忧等不良感受，给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任；耐心解释病情，以消除顾虑；利用社会支持系统的力量，鼓励病人树立战胜疾病的信心。5．并发症的护理
密切观察病情，监测生命体征，及时了解各脏器功能的情况，预防和处理并发症。措施包括：①保持呼吸道通畅、吸氧；②维持水电解质、酸碱平衡；③改善局部血液循环，遵医嘱予低分子右旋糖酐、肝素钠等，避免血细胞凝聚和血栓形成；④给予维生素C、白蛋白等，减少水肿、促进损伤细胞修复；⑤必要时予抗生素、破伤风抗毒素或气性坏疽抗毒血清防治感染，并注意观察药物的不良反应。6．健康教育 ①宣传冻伤的预防知识，在寒冷环境中要注意防寒、防湿，尽可能减少暴露，外露部位适当涂抹油脂。②严寒环境适当运动，避免久站或蹲地不动。③提前进行耐寒训练，进食高热量食物，补充营养，提高机体抵抗力。④一旦发生冻伤，首先要脱离危险环境，积极采取复温措施，避免冻伤进一步加重。第四节 咬 伤自然界中的动物，如蛇、狗、毒蜘蛛、蝎、蜂、蜈蚣、蚂蟥等，常常利用其齿、爪、刺、角等对人类进行袭击，造成咬伤、蜇（刺）伤，严重者可致残或致死。最常见的是犬咬伤、蛇咬伤和虫蜇伤。一、犬咬伤随着家养宠物数量的增多，犬咬伤的发生率也相应增加。被病犬咬伤后，其唾液中携有的致病病毒，可以引发狂犬病（rabies）。狂犬病又称恐水症，是由狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病，多见于犬、狼、猫等食肉动物咬伤。狂犬病目前尚无有效的治疗方法，一旦发病，死亡率近乎100％，因此预防狂犬病的发生尤其重要。【病因与病理】狂犬病病毒主要存在于病畜的脑组织及脊髓中，其涎腺和分泌的涎液中也含有大量病毒，向体外排出。故被病犬咬、抓后，病毒可经唾液-伤口进入人体导致感染。狂犬病病毒对神经组织具有强大的亲和力，在伤口入侵处及其附近的组织细胞内可停留1～2周，并生长繁殖，若未被迅速灭活，病毒会沿周围组织传入神经上行到达中枢神经系统，引发狂犬病。【临床表现】感染病毒后是否发病与潜伏期的长短、咬伤部位、入侵病毒的数量、毒力及机体抵抗力有关。潜伏期可以从10d到数月，一般为30～60d。咬伤越深、部位越接近头面部，其潜伏期越短、发病率越高。1．症状 发病初期伤口周围麻木、疼痛，逐渐扩散到整个肢体；继之出现发热、烦躁、乏力、恐水、怕风、咽喉痉挛；最后出现肌瘫痪、昏迷、循环衰竭甚至死亡。2．体征 有利齿造成的深而窄的伤口，出血，伤口周围组织水肿。【处理原则】1．局部处理 咬伤后迅速彻底清洗伤口极为重要。浅小伤口常规消毒处理；深大伤口需立即彻底清创，用大量生理盐水或稀释的碘伏冲洗伤口，再用3％过氧化氢溶液充分地清洗；伤口应开放引流，不予缝合或包扎。2．全身治疗（1）免疫治疗：于伤后当天和第3d、第7d、第14d、第28d各注射1剂狂犬病疫苗。严重咬伤如头、面、颈、上肢等，经彻底清创后，在伤口底部及其四周注射抗狂犬病免疫血清或狂犬病免疫球蛋白，同时按上述方法全程免疫接种狂犬病疫苗。可联合使用干扰素，以增强保护效果。（2）防治感染：常规使用破伤风抗毒素，必要时使用抗生素防止伤口感染。【护理措施】1．预防和控制痉挛
①预防：保持室内安静，避免风、光、声和水的刺激，输液时注意将液体部分遮挡；专人护理，各种检查、治疗及护理尽量集中进行，或在应用镇静药后进行。②处理：一旦发生，立即遵医嘱使用镇静药物。狂躁型病人必要时适当约束肢体，以防受伤。2．保持呼吸道通畅 及时清除口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，做好气管插管或切开的准备。3．输液和营养支持 发作期病人因多汗、流涎和不能饮水，常呈脱水状态，需静脉输液，补充能量，维持水电解质酸碱平衡。可采用鼻饲饮食，在痉挛发作间歇或应用镇静剂后缓慢注入。4．预防感染 遵医嘱应用抗生素并观察用药效果。加强伤口护理，早期患肢下垂，保持伤口充分引流。严格执行接触性隔离制度，接触病人应穿隔离衣、戴口罩和手套。病人的分泌物及排泄物须严格消毒。5．健康教育
①宣传狂犬病的预防措施，加强对犬的管理。②教育儿童不要接近、抚摸或挑逗猫、犬等动物，以防发生意外。若儿童被犬抓伤但伤痕不明显，或被犬舔破损的皮肤，或与病犬有密切接触，应尽早注射狂犬病疫苗。③被犬或其他动物咬伤后，尽早彻底进行伤口处理，并注射狂犬病疫苗。二、毒蛇咬伤蛇咬伤（snake bite）以南方为多，多发生于夏、秋两季。蛇分为无毒蛇和毒蛇两类。无毒蛇咬伤只在局部皮肤留下两排对称的细小齿痕，轻度刺痛，无生命危险。毒蛇咬伤后伤口局部常有一对大而深的牙痕，蛇毒进入体内，引起严重的全身中毒症状，甚至危及生命。本节仅介绍毒蛇咬伤。【病因与病理】蛇毒含有多种毒性蛋白质、多肽以及酶类。按蛇毒的性质及其对机体的作用可分为以下3类：1．神经毒素 主要作用于延髓和脊神经节细胞，且可阻断肌神经接点，引起肌肉瘫痪和呼吸麻痹，常见于金环蛇、银环蛇咬伤。2．血液毒素 具有强烈的溶组织、溶血或抗凝作用，对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用，可引起出血、溶血、血压下降、休克或心力衰竭等，见于竹叶青、五步蛇咬伤。3．混合毒素 兼有神经毒素和血液毒素的作用。病情的严重程度与进入身体的毒素剂量有关。【临床表现】1．局部表现 一般局部留有齿痕、伴有疼痛和肿胀。肿胀蔓延迅速，淋巴结肿大，皮肤出现血疱、水疱、瘀斑等，溃破之后有血性液体渗出。2．全身表现
全身症状出现较早，常见头晕目眩、恶心呕吐、疲乏无力、高热、谵妄等；重者言语不清、呼吸困难、全身瘫痪、惊厥昏迷、胸腔或腹腔大出血、心功能衰竭等，若抢救不及时可迅速死亡。【处理原则】1．局部处理 伤口上方绑扎，阻断毒素吸收；伤口局部抽吸、冲洗、清创，促进毒素排出；伤口周围用胰蛋白酶局部封闭，破坏蛇毒。2．全身治疗（1）解蛇毒中成药：常用南通蛇药、上海蛇药或广州蛇药等，可口服亦可局部敷贴。一些新鲜草药，如半边莲、七叶一枝花、白花蛇舌草等也有解蛇毒作用。（2）抗蛇毒血清：有单价和多价2种，应尽早使用。对已明确毒蛇种类的咬伤首选针对性强的单价血清，如不能确定毒蛇的种类，则可选用多价抗蛇毒血清。用前需做过敏试验，阳性者采用脱敏注射法。（3）其他治疗：①使用破伤风抗毒素和抗生素防治感染；②快速、大量静脉输液，并用呋塞米或甘露醇等利尿剂，加快蛇毒排出，减轻中毒症状；③营养支持、抗休克、改善贫血，治疗心、肺、肾等功能障碍。【护理措施】1．急救护理（1）伤肢绑扎：蛇咬伤后忌奔跑，伤肢制动、放置低位，立即用布带或止血带等在伤肢的近心端伤口上方绑扎，以阻断淋巴、静脉回流。一般在急救处理结束或服用有效蛇药30min后去除绑扎。（2）伤口排毒：使用大量清水或肥皂水冲洗伤口周围，再用0.05％高锰酸钾溶液或3％过氧化氢溶液或温开水或等渗盐水反复冲洗伤口。切开伤口，使毒液流出，并清除残留的毒牙。伤口较深者，可切开或以三棱针扎刺伤口周围皮肤（若伤口流血不止，则不宜切开），再以火罐、吸乳器等抽吸促使毒液流出，并将肢体放在低位，以利于伤口渗液引流。（3）局部冷敷：可以减轻疼痛，减慢毒素吸收，降低毒素中酶的活性。将伤肢浸入4～7℃冷水中，3～4h后改用冰袋冷敷，持续24～36h。（4）破坏毒素：根据伤口局部反应大小，用胰蛋白酶2000～5000U加入0.05％普鲁卡因5～10ml做局部环形封闭，能够降解蛇毒。也可给予抗蛇毒药物外敷。2．伤口护理 将伤肢置于低垂位并制动，保持创面清洁和伤口引流通畅。注意观察伤口渗血、渗液情况，有无继续坏死或脓性分泌物等。经彻底清创后，伤口可用1：5000高锰酸钾或高渗盐水溶液湿敷，有利于引流毒液和消肿。3．抗毒排毒 迅速建立静脉通道，遵医嘱尽早使用抗蛇毒血清、利尿剂、中草药茅根等促进毒素排出，缓解中毒症状。若病人出现血红蛋白尿，遵医嘱予5％碳酸氢钠静脉输入，以碱化尿液。使用抗蛇毒血清时，密切观察病人有无畏寒、发热、胸闷、气促、腹痛不适、皮疹等过敏症状。4．营养支持 给予高能量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，鼓励病人多饮水，忌饮酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料，以免促进血液循环而加快毒素吸收。对于不能进食者可予营养支持并做好相应的护理。5．病情观察 密切监测生命体征、意识、尿量及伤肢颜色温度的变化等。6．心理护理 安慰病人，告知毒蛇咬伤的治疗方法及治疗效果，帮助病人树立战胜疾病的信心，以减轻恐惧，保持情绪稳定，积极配合治疗和护理。7．健康教育 宣传毒蛇咬伤的有关知识，强化自我防范意识。在野外作业时，做好自我防护，如戴帽子、穿长衣长裤、穿雨靴、戴橡胶手套等，随身携带蛇药片，以备急用。勿轻易尝试抓蛇或玩蛇。露营时选择空旷干燥地面，晚上在营帐周围点燃火焰。三、虫蜇伤本组疾病多为蚊、蜂、蝎等咬蜇引起。【病因】1．蚊
有刺吸型口器，雌蚊吸血的同时分泌能防止血液凝固并可使局部皮肤过敏的唾液。2．蜂 常见蜇人的蜂类有蜜蜂、黄蜂和大黄蜂等，蜂尾毒刺蜇入皮内，多数蜂毒汁为酸性，主要成分为蚁酸、盐酸、正磷酸，而黄蜂毒汁为碱性，含有组胺、5-羟色胺、缓激肽、磷脂酶A、透明质酸酶、神经毒素等物质。3．蝎
有尾部弯钩，即刺蜇器，蜇人时将含神经性毒素、溶血毒素、抗凝素等的强酸性毒液注入皮内，引起皮炎或全身中毒症状。【临床表现】1．蚊叮咬 因人而异，叮咬处出现针尖至针帽大小的红斑疹或瘀点，也可表现为水肿性红斑、丘疹、风团，自觉瘙痒。婴幼儿被叮咬后可出现血管性水肿。2．蜂蜇伤 蜇伤后立即有刺痛、灼痒感，局部红肿，中央有一瘀点，可出现水疱。如被群蜂蜇伤，症状较为严重。眼蜇伤，严重者出现眼球穿孔、虹膜萎缩；尾刺如果持续刺激角膜，可引起溃疡、瘢痕，甚至失明。如果病人对蜂毒过敏，可出现头晕目眩、恶心呕吐、哮喘等全身症状和／或急性肾衰竭、过敏性休克甚至死亡。蜇伤后7～14d可发生血清病样迟发超敏反应。3．蝎蜇伤
被蜇刺处立即剧烈疼痛。溶血性毒素引起明显的水肿性红斑、水疱或瘀斑、局部组织坏死。神经性毒素作用于中枢神经系统和心血管系统，病人出现不同程度的全身症状，如头痛头晕、恶心呕吐、流涎、心悸、烦躁，甚至抽搐、肌肉痉挛、消化道出血，严重者呼吸循环衰竭而死亡。【处理原则】蚊叮咬外用1％薄荷或炉甘石洗剂、樟脑搽剂，瘙痒明显可口服抗组胺药。蜂蜇后立即将毒刺拔出或用镊子夹出，用水冲洗后局部冷湿敷，也可使用中草药紫花地丁等外敷。酌情口服或肌内注射抗组胺药。过敏性休克者积极抗休克治疗。蝎蜇伤后立即用止血带扎紧被蜇部位的近心端，或放置冰袋冷敷。拔出毒针，用弱碱性溶液或高锰酸钾溶液洗涤；或用中草药薄荷叶、半边莲外敷。疼痛剧烈时用1％麻黄碱0.3～0.5ml沿伤口周围皮下注射。全身症状明显时用10％葡萄糖酸钙溶液，缓解痉挛和抽搐；抗组胺药、糖皮质激素、蛇药片等，并及时抢救。【护理措施】1．局部护理 大多数昆虫咬伤引起轻度肿痛，用清水或肥皂水清洗伤口。冷敷可减少肿胀、灼痒感等不适。伤口如有蜇刺，用镊子或尖针、刀片等将尾刺取出，不要挤压，挤压时可能将与尾刺相连的毒液囊挤破，使毒液进一步扩散。2．健康教育 宣传防治常识：①注意环境卫生，吃剩的食物勿乱丢弃，夜间关好门窗、挂好蚊帐，熄灯睡觉，防止昆虫飞入。②户外活动时加强防护，尽量避免穿花色或鲜亮的衣服，勿擦香水、发胶。③发现周围有蜂围绕时，忌跑、动、打，先静止不动再慢慢退回。如遇蜂群，保持冷静，慢慢移动，避免拍打或快速移动。如无法逃离，就地趴下并用手抱住头部加以保护。（李树雯）
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