居民家庭健康档案共7张表格.docx

居民家庭健康档案共7张表格 居民家庭健康档案共7张表格 PAGE / NUMPAGES 居民家庭健康档案共7张表格 优选文档 编号 □□□□□□□□□□□□ 市居民家庭健康档案 建档日期： 建档医护人员： 建档单位： 户主姓名： 户籍派出所： 家庭地点： 联系电话： 邮政编码 家庭人口数： 人 现住人口数 人 住所使用面积： 平方米 家庭住所： □电梯楼 □非电梯楼 □平房 □其他 使用燃料： □煤气 □煤炉 □其他 洗手间种类： □户厕 □公共洗手间 □其他 月人均收入： □小于 500 元 □500 元以上 □1000 元以上 □ 1500 元以上 □不愿供应 备注： 家庭成员基本资料 序 名 出寿辰期 性别 与户主 婚姻 文化 注 姓 关系 职 业 备 号 情况 程度 * 编码规划：建档年度 (4 位 )+社区卫生服务机构代码 (2 位 )+性别代码 (男 1、女 2； 1 位 )+建档序列号 (5 位 )。 . 优选文档 编号 □□□□□□□□□□□□ 居民个人健康档案 建档日期： 建档医护人员： 居民个人身份证号： 姓名： 性别： □男 □女 出寿辰期： 年 月 日 与户主关系： □户主 □子女 □父亲母亲 □兄弟姐妹 □保姆 □配偶 □孙女（子） □祖父亲母亲 □其他家属 □集体户 □其他 户籍种类： □常住 □暂住 □流动 所在居委会： 所属派出所： 来安时间： 居住情况： □长住 □人户分别 □流动 □其他： 出生地： （省 /县） 民族： 血型：□ A □ B □ O □ AB □其他： 婚姻情况： □未婚 □初婚 □再婚 □离婚 □丧偶 □儿童 学历： □儿童 □文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □大专 □大学 □硕研 职业： □工人 □农民 □学生 □教师 □行政管理□金融人员□商业服务 □个体 □儿童 □待业 □家务 □离退休 □科技人员 □医务人员 □军人 □其他职业 联系电话： （宅） （办） 工作单位及地点： 花销种类： □自费 □商业保险□医保 □合疗 定点医院： 身高（ m）： 体重（ Kg ）： BMI （体重 /身高 2）： 血压： 过敏物质： （请填入相应内容） 既往史：高血压病□确认时间 年 脑卒中□确认时间 年 糖尿病□确认时间 年 冠 心 病□确认时间 年 肺芥蒂□确认时间 年 精神病□确认时间 年 恶性肿瘤□确认时间 年 手 术□确认时间 年 高血脂□确认时间 年 其他 1： 确诊时间 年 其他 2： 确诊时间 年 家族史： 高血压 糖尿病 冠芥蒂 脑卒中 过敏症 结核 肝炎 肿瘤 精神病 天生畸形 父亲 □ □ □ □ □ □□ □ □ □ 母亲 □ □ □ □ □ □□ □ □ □ 兄弟姐妹 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 配偶 □ □ □ □ □ □□ □ □ □ 子女 □ □ □ □ □ □□ □ □ □ 其他家族史： 生育史： 孕 产 流产 月经 吸烟开始时间（年月） 吸烟（支 /天） 戒断时间（年月） 描述 饮酒开始时间（年月） 白酒（克 /天） 啤酒（克 /天） 色酒（克 /天） 饮酒频率 戒断时间（年月）描述 体育锻炼 □不锻炼 □每周＜ 3 次 □每周 3 次以上 □无规律 锻炼种类： □有氧运行 □无氧运动 时间：□＜ 20 分钟 □ 20~60 分钟 □ 1 小时以上 饮食习惯： □一般□嗜咸 □嗜甜□喜热（冷） □经常吃油炸食品 □辛辣 □素食 睡眠情况： （小时 /天） 睡眠阻挡： □无 □入睡困难 □早醒 □多梦 □其他 其他习惯： 有氧运动系指慢跑、气功、太极拳、跳舞、闲步、游泳、登山等；无氧运动系指速跑、球类激烈运动。 . 优选文档 编号 □□□□□□□□□□□□ 健 康 检 查 登 记 表 姓名： 性别： □男 □女 出寿辰期： 年 月 日 检查日期及 检查日期及 检查日期及 检查日期及 项 目 结 果 结 果 结 果 结 果 身 高 体 重 血 压 腰 围 臀 围 血老例 尿老例 粪老例 血 糖 肝 功 肾 功 两对半 电解质 心电图 超 线 CT或MR 个人档案编号 □□□□□□□□□□□□ . 优选文档 高 血 压专案首页 建档日期： 建档医生： 建档护士： 姓名： 性别： □男 □女 出寿辰期： 年 月 日 主观资料：高血脂家族史 □ 引起血压高升药物使用史 □ 心脑血管疾病家族史 □ 神经系统疾病史 □ 糖尿病家族史 □ 内分泌性疾病史 □ 肾脏疾病家族史 □ 肥胖史 □ 血压高升史 □ 少体育运动 □ 肾脏疾病史 □ 嗜盐习惯 □ 糖尿病史 □ 吸烟习惯 □ 高血脂史 □ 酗酒习惯 □ 其他主观资料 _________________________________________________________