研究背景
第七次人口普查的资料显示，截止2020年底，我国人口达到14.17亿人，0～14岁人口占17.95%，15～59岁人口占比63.35%，60岁及以上人口占18.7%，65岁及以上人口占13.5%。目前60岁以上老年人口2.64亿人，我国即将进入中度老龄化社会。2010年～2020年，60岁及以上人口比重上升了5.44个百分点，65岁及以上人口上升了4.63个百分点。与上个十年相比，上升幅度分别提高了2.51和2.72个百分点。另外我国劳动力人口下降了6.79%，老年人增加5.44%。老年化进一步加深，但是我国劳动力人口依然高达63%，有9亿，规模依然很大，未来一段时期将持续面临人口长期均衡发展的压力。社会结构依然呈现健康的橄榄形状态。
随着我国社会经济的发展，人民生活水平的提高和人口老龄化进程的加快，我国疾病谱和死因谱正随之发生变化。我国公共卫生服务面临严峻的挑战。慢性非传染性疾病已成为主要健康问题。慢性病已取代传染病成为我国居民的主要死因，占人群死因构成的85%，已成为我国最主要的健康问题。目前，我国高血压患病人数超过2亿人，糖尿病患病人数达9000万人。同时随着老龄化进程加快。从2011年到2015年，全国60岁以上老年人将由1.78亿增加到2.21亿，平均每年增加老年人860万；老年人口比重将由13.3％增加到16％，平均每年递增0.54个百分点，到2030年，我国老年人口将达到3.6亿，年增860万人。
伴随着我国人口从“高出生率、高死亡率、低增长率”的人口增长模式转变为“低出生率、低死亡率、低增长率”，我国的疾病形态也发生变化。死亡率和死亡的基本根源及首要成因，从传染病转变为退行性和人为疾病，慢性病发病率持续增长，成为威胁居民健康的基本指标。据估计，中国近 45%的残疾调整生命年可归因于慢性疾病，心血管疾病、癌症、慢性阻塞肺病是主要原因；共病在中国老年人中也很常见，超过50%的60岁以上成年人同时患有多种慢性非传染性疾病，且发病率随年龄增长而增加。尤其是新型冠状病毒肺炎（COVID-19）流行的当下，居民健康风险增加的同时也暴露出慢性非传染性疾病的潜在危害。这在一定程度上加剧了COVID-19的扩散规模，也凸显出缓解或解决慢性非传染性疾病的迫切需求。由此，慢性非传染性疾病首次被列入联合国 2030 年可持续发展议程，作为世卫组织参与的卫生优先事项。
为贯彻落实《“健康山东2030”规划纲要》《山东省防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》，推动我县慢性非传染性疾病综合防控示范区建设工作提档升级，进一步完善慢性病综合防控工作长效机制。同时摸清我县慢性非传染性疾病基本情况、健康危险因素以及卫生资源利用状况，了解社区相关背景材料与社会支持系统，分析卫生服务的实际需求，在汶上县卫健局的领导下，在济宁医学院的业务指导下，由汶上县疾病预防控制中心具体组织实施，各辖区医疗机构密切配合，我县于2022年完成了汶上县居民慢性病及其危险因素调查工作。
居民慢性病及其危险因素调查情况
一、饮酒水平
过去30天内饮酒率
调查显示汶上县18岁及以上居民30天内饮酒的频率为20.2%，性别之间差异较大，男性为41.2%，女性为1.0%；街道为20.0%，乡镇为20.2%；
过去12个月饮酒率
汶上县18岁及以上居民过去12个月饮酒率为23.3%，男性、女性过去12个月饮酒率差别较大，男性为47.2%，女性仅为1.4%；街道居民过去12个月饮酒率为23.4%，乡镇居民过去12个月饮酒率为23.3%，
二、吸烟率
汶上县18岁及以上居民吸烟率为23.1%，男性、女性吸烟率差别较大，男性为47.3%，女性仅为0.7%；街道居民吸烟率为19.6%，乡镇居民吸烟率为23.9%。吸烟率呈现随年龄增加而逐渐升高的趋势，18～岁年龄组最低(14.2%)，60～岁年龄组达到最高(32.1%)。男性60～岁年龄组吸烟率最高，为67.1%，女性60～岁年龄组吸烟率最高，为2.4%；街道居民60～岁年龄组吸烟率最高为33.3%，乡镇居民60～岁年龄组吸烟率均最高，为31.9%，
三、身体活动时间
中等强度职业性活动
调查显示汶上县18岁及以上居民每周中等强度职业性活动累积时间为11.7小时，其中男性为12.3小时，女性为11.4小时，男性高于女性；街道为7.2小时，乡镇为12.8小时；街道低于乡镇
高等强度职业性活动
调查显示汶上县18岁及以上居民每周高强度职业性活动累积时间为4.9小时，其中男性为4.6小时，女性为5.4小时；街道为4.5小时，乡镇为5.2小时；乡镇高于街道。
BMI均数
调查显示2022年汶上县18岁及以上居民BMI均值为24.8kg/m2，男性为24.9kg/m2，女性为24.6kg/m2；街道为24.6kg/m2，乡镇为24.8kg/m2
超重率
汶上县18岁及以上居民超重率为32.3%，男性为35.8%，女性为29.0%，男性高于女性；街道为31.5%，乡镇为32.5%。
四、居民血压水平
平均收缩压
经调查数据显示，汶上18岁以上居民收缩压平均值为126.8mmHg，男性平均收缩压为128.4mmHg，女性平均收缩压为125.4mmHg。该地区平均收缩压男性高于女性；街道为125.0mmHg，乡镇为127.2mmHg，乡镇高于街道。分析结果显示，其中，18~年龄组平均收缩压最低，60~年龄组平均收缩压最高。男性60~年龄组最高（134.4mmHg）,18~年龄组最低（122.8mmHg）；女性60~年龄组最高（134.8mmHg），18~年龄组最低（115.2mmHg）
舒张压
调查显示汶上18岁以上居民平均舒张压为77.6mmHg，男性为70.8mmHg,女性为74.4mmHg，成年女性平均舒张压高于男性，街道为80.8mmHg，乡镇为79.4 mmHg。分析显示，60~岁年龄组平均舒张压最高（82.5mmHg）；男性50~岁年龄组平均舒张压最高，为（84.6mmHg），18~岁年龄组最低（76.1mmHg）；女性60~岁年龄组平均舒张压最高（81.8mmHg），最低的是18~岁年龄组（73.6mmHg）。
不同年龄群高血压患病率
调查显示汶上18岁及以上居民高血压患病率为15.1%，男性为14.9%，女性为15.3%，女性高于男性；街道为11.2%，乡镇为15.9%，乡镇高于街道。分析显示，其中50～岁年龄组最高，为33.6%；男性60～岁年龄组最高（32.6%），最低为18～岁年龄组（2.7%）；女性60～岁年龄组最高（35.0%），最低为18～岁年龄组（0.5%）。
五、总胆固醇水平
不同年龄人群总胆固醇水平
调查显示汶上县18岁及以上居民总胆固醇水平为4.72mmol/L，男性为4.70mmol/L，女性亦为4.74mmol/L；街道居民为4.55mmol/L，乡镇居民为4.75mmol/L。分析显示，总胆固醇水平呈现随着年龄增加而有增高趋势，其中50～岁年龄组最高，为5.03mmol/L；男性50～岁年龄组最高（4.96mmol/L），最低为18～岁年龄组（4.44mmol/L）；女性50～岁年龄组最高（5.09mmol/L），最低为18～岁年龄组（4.36mmol/L），
不同年龄人群低密度脂蛋白平均水平
调查显示汶上县18岁及以上居民低密度脂蛋白平均水平为2.49mmol/L，男性和女性分别为2.48mmol/L、2.50mmol/L；街道居民为2.73mmol/L，乡镇居民为2.45mmol/L，街道居民高于乡镇居民。分析显示，低密度脂蛋白水平呈现随着年龄增加而有增高趋势，60～岁年龄组最高，为2.64mmol/L；男性60～岁年龄组最高（2.62mmol/L），最低为18～岁年龄组（2.34mmol/L）；女性60～岁年龄组最高（2.67mmol/L），最低为18～岁年龄组（2.28mmol/L），详见表9-11及图9-3。
不同年龄人群高密度脂蛋白平均水平
调查显示汶上县18岁及以上居民高密度脂蛋白平均水平为1.41mmol/L，男性平均水平为1.37mmol/L，女性平均水平为1.45mmol/L；街道居民为1.43mmol/L，乡镇居民为1.41mmol/L。分析显示，50～岁年龄组最高，为1.45mmol/L；男性50～岁年龄组最高（1.45mmol/L），最低为18～岁年龄组（1.29mmol/L）；女性最高为30～岁年龄组（1.51mmol/L），女性最低为60～岁年龄组（1.40mmol/L），详见表9-21及图9-5。
不同年龄人群高甘油三酯血症患病率
调查显示汶上县18岁及以上居民高甘油三酯血症患病率为20.3%，男性为23.0%，女性为17.9%，男性高于女性；街道为14.2%，乡镇为21.4%，乡镇高于街道。分析显示，40～岁年龄组最高，为24.8%；男性40～岁年龄组最高（33.0%），最低为60～岁年龄组（14.4%）；女性60～岁年龄组最高（29.8%），最低为18～岁年龄组（6.8%）。
六、代谢综合征患病率
调查分析显示2022年汶上县18岁及以上居民代谢综合征患病率为22.4%，男性为24.7%，女性为20.3%，男性高于女性；街道为18.9%，乡镇为23.1%，街道高于乡镇
七、空腹血糖水平
汶上18岁及以上居民空腹血糖水平为5.4mmol/L,男性空腹血糖水平为5.3mmol/L、女性空腹血糖水平为5.4mmol/L；街道居民空腹血糖水平为5.3mmol/L、乡镇居民空腹血糖为5.4mmol/L。
糖尿病患病率
汶上18岁及以上居民糖尿病患病率为9.9%,男性糖尿病患病率为8.3%，女性为11.4%；街道居民糖尿病患病率为6.3%，乡镇居民为10.6%，
糖尿病知晓率
汶上30岁及以上居民糖尿病知晓率为65.6%,男性糖尿病知晓率为60.0%，女性为69.4%；街道居民糖尿病知晓率为75.0%，乡镇居民为64.5%，结果详见表11-9。
糖尿病治疗率
汶上18岁及以上居民糖尿病治疗率为55.0 %,男性糖尿病治疗率为49.2 %，女性为58.9 %；街道居民糖尿病治疗率为47.6 %，乡镇居民为56.0 %，
糖尿病控制率
汶上18岁及以上居民糖尿病控制率为40.0 %,男性糖尿病控制率为31.0 %，女性为46.0 %；街道居民糖尿病控制率为58.1 %，乡镇居民为37.8 %，
八、油、盐推荐量知晓率
调查显示2022年汶上县18岁及以上居民家庭控盐勺、控油壶的使用率分别为44.6%、45.5%；其中街道居民分别为44.6%、38.7%；乡镇居民分别为44.6%、47.2%；街道居民低于乡镇居民。汶上县18岁及以上居民对5g盐、25g油的知晓率分别为97.9%和98.0%；街道居民分别为95.2%和94.0%；乡镇居民分别为98.6%和99.1%；街道居民对5g盐、25g油的知晓率低于乡镇居民；通过分年龄组分析显示，膳食指南的知晓率随着年龄的增加呈现出降低的趋势，但40～年龄组知晓率较高；5g盐、25g油的知晓率随着年龄增加呈现出先升高后降低的趋势，40～年龄组知晓率较高。
九、居民慢性病核心知识知晓情况
通过分析显示2022年汶上县18岁及以上居民对合理膳食的要点、我国健康成年人每日食用油推荐摄入量的知晓率最高，均为98.0%，其次对我国健康成年人每日食盐推荐摄入量的知晓率为97.9%；但吸烟可能增加慢性病的患病风险知晓率只有31.3%。
十、自报健康行为
健康体检率
2022年汶上县18岁及以上居民健康体检率29.1%，其中男性为29.1%，女性为29.0%，男性高于女性；街道为32.9%，乡镇为28.1%，街道高于乡镇。不同年龄组健康体检率不同，在60～岁年龄组最高，为90.6%，在30～岁年龄组最低，为15.8%；男性和女性均在60～岁年龄组最高，分别为91.4%和90.3%。
十一、汶上县居民死因及死亡顺位
2019年汶上县居民心脏疾病死亡率为207.49/10万，位居死因顺位的首位，死因构成比为34.07%，恶性肿瘤死亡率为158.05/10万，位居死因顺位的第二位，死因构成比为25.95%，脑血管病死亡率为135.57/10万，死因构成比为22.26%，位居死因顺位的第三位。男性前五位死因依次为心脏疾病，恶性肿瘤，脑血管病，伤害，呼吸系统疾病；女性前五位死因依次为心脏疾病，恶性肿瘤，脑血管病，伤害，呼吸系统疾病。结果详见表14-1。
2020年汶上县居民心脏疾病死亡率为214.79/10万，位居死因顺位的首位，死因构成比为34.55%，恶性肿瘤死亡率为158.51/10万，位居死因顺位的第二位，死因构成比为25.50%，脑血管病死亡率为138.26/10万，死因构成比为22.24%，位居死因顺位的第三位。男性前五位死因依次为恶性肿瘤，心脏疾病，脑血管病，伤害，呼吸系统疾病；女性前五位死因依次为心脏疾病，脑血管病，恶性肿瘤，伤害，呼吸系统疾病。结果详见表14-2。
2021年汶上县居民心脏疾病死亡率为287.25/10万，位居死因顺位的首位，死因构成比为38.14%，恶性肿瘤死亡率为187.62/10万，位居死因顺位的第二位，死因构成比为24.91%，脑血管病死亡率为161.44/10万，死因构成比为21.44%，位居死因顺位的第三位。男性前五位死因依次为心血管疾病，恶性肿瘤，脑血管病，伤害，呼吸系统疾病；女性前五位死因依次为心血管疾病，恶性肿瘤，脑血管病，伤害，呼吸系统疾病。
十二、 2019-2021年汶上县居民恶性肿瘤发病顺位
汶上县2019年恶性肿瘤死亡第1位的是气管、支气管和肺癌，其次为食管癌、胃癌、肝癌、直肠癌，前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的84.93%。男性死亡第1位恶性肿瘤是支气管和肺癌，其次为食管癌、胃癌、肝癌，男性前10位恶性肿瘤占男性恶性肿瘤的87.62%；女性死亡第1位恶性肿瘤是支气管和肺癌，其次是食管癌、胃癌、乳腺癌，女性前10位恶性肿瘤占女性恶性肿瘤的83.07%。
汶上县2020年恶性肿瘤死亡第1位的是气管、支气管和肺癌，其次为食管癌、胃癌、肝癌、直肠癌，前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的85.90%。男性死亡第1位恶性肿瘤是支气管和肺癌，其次为食管癌、胃癌、肝癌，男性前10位恶性肿瘤占男性恶性肿瘤的87.79%；女性死亡第1位恶性肿瘤是支气管和肺癌，其次是食管癌、胃癌、乳腺癌，女性前10位恶性肿瘤占女性恶性肿瘤的82.30%。
汶上县2021年恶性肿瘤死亡第1位的是气管、支气管和肺癌，其次为食管癌、胃癌、肝癌、直肠癌，前10位恶性肿瘤占全部恶性肿瘤的84.43%。男性死亡第1位恶性肿瘤是支气管和肺癌，其次为食管癌、胃癌、肝癌，男性前10位恶性肿瘤占男性恶性肿瘤的88.59%；女性死亡第1位恶性肿瘤是支气管和肺癌，其次是食管癌、胃癌、肝癌，女性前10位恶性肿瘤占女性恶性肿瘤的82.58%。
十三、汶上县居民冠心病发病情况
2019年在所有冠心病报告病例诊断信息中，冠心病患者1052例，发病率为127.80/10万，其中男性565例，发病率131.48/10万，女性487例，发病率123.78/10万。男性发病率高于女性。所有冠心病报告病例诊断信息中，急性心肌梗死发病率最高，为125.98/10万。其次为冠心病猝死，发病率为1.82/10万，男、女性在冠心病诊断信息中发病率最高者均为急性心肌梗死，发病率分别为128.68/10万和123.02/10万，急性心肌梗死发病率女性高于男性。冠心病猝死发病率男性高于女性。
2020年在所有冠心病报告病例诊断信息中，冠心病患者1143例，发病率为135.80/10万，其中男性608例，发病率141.21/10万，女性535例，发病率135.80/10万。男性发病率高于女性。2020年在所有冠心病报告病例诊断信息中，急性心肌梗死发病率最高，为129.65/10万。其次为冠心病猝死，发病率为8.97/10万，男、女性在冠心病诊断信息中发病率最高者均为急性心肌梗死，发病率分别为133.54/10万和125.39/10万，急性心肌梗死发病率女性高于男性。冠心病猝死发病率男性高于女性。
2021年在所有冠心病报告病例诊断信息中，冠心病患者1458例，发病率为212.06/10万，其中男性804例，发病率228.60/10万，女性654例，发病率194.74/10万。男性发病率高于女性。2021年在所有冠心病报告病例诊断信息中，急性心肌梗死发病率最高，为208.86/10万。其次为冠心病猝死，发病率为3.20/10万，男、女性在冠心病诊断信息中发病率最高者均为急性心肌梗死，发病率分别为225.19/10万和191.76/10万，急性心肌梗死发病率女性高于男性。冠心病猝死发病率男性高于女性。
主要发现和建议
一、主要发现
(一)慢性病危险因素
1．男性吸烟率处于高水平流行状态，二手烟暴露率较高，控烟措施仍需加强。
2022年汶上县18岁及以上居民吸烟率为23.1%，现在吸烟率为16.3%。虽然吸烟率比较山东省2018年29.0%的标准下降了5.9个百分点；现在吸烟率达到山东省慢性非传染性疾病综合防控示范市标准体系（2019版）要求的≤23%的标准。但男性吸烟率为47.3%，现在吸烟率为40.4%；女性吸烟率为0.7%，现在吸烟率为0.6%；说明我县控烟工作仍需进一步加强，且应当重点针对男性采取控烟措施。另外分析显示2021年汶上县18岁及以上居民二手烟暴露率为50.7%，其中男性为61.7%，女性为40.5%；二手烟暴露率较高，控烟措施仍需加强。
2．饮酒行为普遍存在，男性高于女性，乡镇高于街道。
2022年汶上县18岁及以上居民30天内饮酒率为20.2%，男性为41.2%，女性为1.0%；街道为20.0%，乡镇为20.2%；男性为女性的41.2倍。居民过去12个月饮酒率为23.3%，男性为47.2%，女性仅为1.4%；街道为23.4%，乡镇为23.3%；男性为女性33.7倍。与2018年山东省监测结果相比，30天内饮酒率、12个月饮酒率、平均饮酒量、危险饮酒率和有害饮酒率在各人群均有下降，但男性饮酒行为较为普遍，需要注重过量饮酒行为的干预，尤其在乡镇地区。
3．新鲜水果摄入量不足，盐的摄入量偏高。
2022年汶上县18岁及以上居民每周对小麦面粉及制品、新鲜蔬菜、新鲜水果、猪肉、大米及制品、豆类及制品、水产品、牛、羊等畜肉、碳酸饮料、禽肉摄入频率≥7的比例依次为77.4%、50.6%、48.9%、25.1%、23.7%、6.7%、2.5%、2.0%、1.1%、0.3%；每天粮谷类、豆类及制品、动物性食品、新鲜蔬菜、新鲜水果、含糖碳酸饮料、盐、油的摄入量分别为283.53g、23.33g、112.65g、335.30g、147.15g、24.51g、6.31g和26.12g。对照《中国居民平衡膳食宝塔（2022年）》，大豆及制品、动物性食品、新鲜水果摄入量未达到膳食指南参考摄入量；盐的摄入量偏高。要注重乡镇农村地区居民和膳食的干预。
4．居民中强职业性活动时间减低，静态生活方式普遍
2022年汶上县18岁及以上居民每周中等强度职业性活动累积时间为11.7小时，其中男性为12.3小时，女性为11.4小时。对比2018年山东省的水平（12.8小时）相比，减少了1.1小时。每周高强度职业性活动累积时间为4.9小时，其中男性为4.6小时，女性为5.4小时。对比2018年山东省的水平（4.2小时）增加了0.7小时。每周交通性体育活动累积时间为5.2小时，其中男性为5.1小时，女性为5.4小时；对比2018年山东省的水平（3.3小时）增加了1.9小时。居民每周身体活动量为4031.5MET，其中男性为4651.3MET，女性为3458.2MET。对比2018年山东省的水平（6190.3MET）减少了2158.8MET。每周身体活动不足率为27.1%，其中男性为30.3%，女性为24.1%。 对比2018年山东省的水平（20.9%，男性为22.4%，女性为19.4%），整体上升6.2%，男性身体活动不足率上升7.9%，女生上升4.7%。居民经常锻炼率为41.8%，其中男性为44.3%，女性为39.8%；对比2018年山东省的水平（17.1%，男性为18.2%，女性为16.0%）均有提高，达到《健康中国行动（2019—2030）》中的“全民健身行动”行动目标“经常参加体育锻炼人数比例到2022年和2030年达到37%及以上和40%及以上。”且居民静态生活方式普遍，有增加的趋势。
(二)主要慢性病患病情况
1．成人居民肥胖与中心性肥胖现象显著，且男性高于女性。
2022年汶上县18岁及以上居民BMI均值为24.8kg/m2，男性为24.9kg/m2，女性为24.6kg/m2；与2018年山东的水平相比，总体下降了0.5%；男性减少了0.6%，女性减少了0.5%。居民超重率为32.3%，男性为35.8%，女性为29.0%，男性高于女性；街道为31.5%，乡镇为32.5%。与2018年山东的水平相比，总体下降了7.0%，男性减少了0.1%，女性减少了13.8%。居民肥胖率为11.7%，男性为11.1%，女性为12.3%；街道为11.1%，乡镇为11.9%。与2018年山东的水平相比总体下降了11.6%，男性减少了14.4%，女性减少了9.0%。居民中心性肥胖率为66.4%，男性为69.4%，女性为63.5%；街道为64.5%，乡镇为66.8%。与2018年山东的水平相比总体上升了9.5%，男性上升了12.4%，女性上升了6.8%。成人居民肥胖与中心性肥胖现象仍然较显著。
2．成人居民高血压患病形势依然严峻。
2022年汶上18岁及以上居民高血压患病率为15.1%，男性为14.9%，女性为15.3%；与2018年山东的水平相比（总体下降了12.5%，男性下降了15.9%，女性下降了9.1%。高血压患者高血压知晓率为69.1%，治疗率为66.2%，血压控制率为29.2%，虽然高血压患者的管理状况达到了山东省的相关目标，但高血压的防控工作仍然比较严峻。
3．成人血脂异常患病率呈高水平流行，防治形势严峻。
2022年汶上县18岁及以上居民血脂异常率为31.3%，男性为35.8%，女性为27.2%；与2018年山东的水平相比（总体为33.0%，男性为39.3%，女性为26.6% ），总体下降了1.7%，男性下降了3.5%，女性上升了0.6%。
4．近四分之一的成人处于代谢紊乱的病理状态。
2022年汶上县18岁及以上居民代谢综合征患病率为22.4%，男性为24.7%，女性为20.3%；与2018年山东的水平相比（总体为26.1%，男性为30.9%，女性为21.3% ），总体下降了3.7%，男性减少了6.2%，女性减少了1.0%。街道地区代谢综合征患病率高于乡镇地区。
5．成人居民糖尿病患病率呈快速上升趋势，防控措施需要提升。
2022年汶上18岁及以上居民糖尿病患病率为9.9%，男性为8.3%，女性为11.4%；与2018年山东的水平相比（总体为10.3%，男性为10.9%，女性为9.6% ），总体下降了0.4%，男性下降了2.7%，女性上升了1.6%。居民糖尿病患者糖尿病知晓率为65.6%，男性为60.0%，女性为69.4%；糖尿病患者的治疗率为55.5%，男性为49.2%，女性为58.9%；血糖控制率为40.0%，男性为31.0%，女性为46.0%；部分指标未达到《山东省非传染性疾病综合防治示范县》的标准要求，且整个人群的患病率呈现上升趋势，需要提升并加强预防干预措施的实施。
6．脑卒中和肿瘤发病率有所降低，冠心病发病率呈现上升趋势，防控措施需要提升。
汶上县居民脑卒中和肿瘤从2019年的832.69/10万、372.12/10万，下降到2021年的739.15/10万、354.45/10万。冠心病则有2019年的150.14/10万，上升到2021年的212.35/10万。循环系统疾病死亡所占死亡整体的构成比超过半数（60.03%），防控形势依然严峻。
二、建议
（一）完善政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会共同参与的慢性病综合防控工作机制
1.坚持政府主导、部门合作、社会参与。结合《健康中国2030规划》、《健康中国行动》分阶段目标，逐步建立各级政府主导、相关部门密切配合的跨部门慢性病防治协调机制，健全疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构和医院分工合作的慢性病综合防治工作体系，动员社会力量和群众广泛参与，营造有利于慢性病防治的社会环境。
2.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。汶上县人口结构显示，已经进入老龄化社会，慢性非传染疾病已经是县区内居民的主要死因归因。慢性病防治机构包括疾病预防控制中心、社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室等，其中，疾病预防控制中心需要充分发挥技术指导作用，指导基层医疗卫生机构做好心脑血管疾病、糖尿病、癌症、慢性呼吸系统疾病等的指导工作；基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。另外，疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立优势互补的合作机制，推进慢性病预防、治疗、管理整体的融合发展。
3.坚持突出重点、分类指导、注重效果。充分考虑不同地区社会经济发展水平和慢性病及其危险因素流行程度，在社区诊断的基础上，制定适合不同地区的具体防治目标和控制策略，关注弱势群体和流动人口，提高慢性病防治的可及性、公平性和防治效果。
4.坚持预防为主、防治结合、重心下沉。以心脑血管病等重大疾病为突破口，以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和健康管理为主要手段，加强防治结合，以社区为平台，促进疾病预防、干预、治疗的有机结合。同时各级政府部门领导要高度重视慢性病防控工作，加强以慢病行为危险因素监测为主的监测体系建设，做好社区诊断工作，了解疾病及其危险因素流行状况，为评价干预效果提供决策依据。
（二）广泛开展健康促进活动，推广健康生活方式，控制慢性病危险因素流行
1.倡导全民健康生活方式，积极开展“一评二控三减四健”专项行动，“一评”即健康评估，提倡推广和开展健康指标检测，评估身心健康状况，早干预；“二控”即控烟、控酒，倡导不吸烟、不敬烟，适量饮酒；“三减”即减盐、减油、减糖，倡导低盐、低油、低糖饮食，少喝碳酸饮料；“四健”即健康体重、健康口腔、健康骨骼、健康心理。通过动员全社会广泛参与、指导居民践行健康生活方式、促进体医融合、营造健康饮食文化、营造良好社会氛围等五大措施，实施健康评估、控烟、控酒、减盐、减油、减糖、健康体重、健康口腔、健康骨骼、健康心理等十大行动，针对居民健康存在的主要问题，创造长期可持续的支持性环境，提高全民健康意识，引导居民践行健康的生活方式，努力控制和减少慢性病行为危险因素，增强群众维护和促进自身健康的能力，提升居民健康水平，推进健康中国建设。
2.建立健康管理的长效工作机制。健康管理是预防和控制慢性非传染性疾病的重要途径。经社区诊断，汶上县已经建立相对完整的健康管理框架，已经将老年人、儿童、妇女等重点人群纳入健康管理的框架内，但是也存在重点人群管理中满意率下降的问题。健康管理不是某层级政府部门、某个机构的职责，需要政府、医疗卫生机构、家庭和个人各方的共同努力。在县政府层面，需要明确健康管理的长效工作机制，明确各部门、机构和家庭、个人在健康管理方面的责任，完善艰苦管理的服务内容和服务流程。
3.积极营造运动健身环境。体育部门加强群众性体育活动的科学指导，逐步提高各类公共体育设施的开放程度和利用率；教育部门保证中小学生在校期间每天至少参加1小时的体育锻炼活动；环境保护部门加强环境质量监测与评价，强化环境污染综合治理；机关、企事业单位建立工间操制度；社区积极推广健康生活方式指导员和社会体育指导员工作模式。
（三）加强医防结合，开展重点慢性病机会性筛查，推广慢性病自我管理
在医疗机构开展心脑血管病、肿瘤等重点慢性病机会性筛查，落实35岁及以上居民首诊测血压制度，及早发现慢性病病人，提高知晓率，从而早期治疗。
加强医防结合，落实机构职责，通过强化重点慢性病防、治、管、养，做到慢性病防治体系的融合发展，结合基本公共卫生服务，加强慢性病高危人群和慢性病患者的规范化管理；推广关于重点慢性病的成本低廉、效果良好、可负担的基本药物和技术，使慢性病高危人群和患者得到及早、有效治疗，并预防并发症的发生。
（四）加强科学研究与合作，不断完善慢性病预防控制策略和措施
加强慢性病监测结果的分析利用，加强与国内外科研机构的合作，不断拓宽慢性病防控的研究领域，针对各种慢性病危险因素展开专题调查，深入探讨慢性病发病因素，制定有效的慢性病防控策略和措施，并评估效果。
（五）社区优先干预内容和干预措施，完善社区干预评价体系
根据健康危险因素是否是明确的致病因素、是否定量评价、可否预防控制、有无明显健康效益、干预的可接受性和可操作性、干预费用等确定优先干预危险因素排序依次为加强运动、控烟、控盐、控制体重、养成卫生习惯和饮食方式、心理因素等。通过评价监测干预活动的进展情况和效果，进行信息反馈，以及时调整计划，达到预期目标。我们将把干预活动开展后的情况与制定的目标和工作计划相比较。检查计划执行的动态过程；每项干预活动的目标是否达到覆盖的人群及人群对活动的态度及满意度；干预活动是否按计划开展情况，是否可行。不断完善社区干预评价长效机制，形成近期效果推动远期效果，远期效果引导近期效果的联动机制。近期效果评价指标主要包括目标人群的知识、态度和行为的改变情况、政策出台情况、环境改变情况、费用等。远期效果评价包括疾病发病率及病死率的降低、健康危险因素的改变情况，经费效益比等等。
