前交叉韧带重建术：手术失败原因和避免失败的技术要点

前交叉韧带（ACL）重建的移植物选项包括同侧或对侧的骨-髌腱-骨（BTB）自体移植物、同侧或对侧的腘绳肌或股四头肌自体移植物，以及BTB或软组织异体移植物。通常，在ACLR翻修手术中，自体移植物比异体移植物优先级更高。一项大型前瞻性注册研究发现，与使用腘绳肌自体移植物的患者相比，在初次进行ACLR时，使用了BTB自体移植物的患者需要进行ACLR翻修手术的风险显著降低。最近，奥地利林茨开普勒大学医院骨科与创伤科住院医师Winkler等人报告说，在2010-2014年与2015-2020年期间，使用股四头肌腱自体移植物进行ACLR翻修的患者比例有显著增加。该研究承认其研究人群中股四头肌腱自体移植物的使用比例略高；然而，他们指出，最近几项研究表明，腘绳肌腱自体移植物的失败率较高，而股四头肌腱自体移植物的失败率较低。

一项最近的MARS小组研究在六年随访后对翻修ACL重建的结果进行了研究。他们报告称，使用BTB自体移植物进行ACL重建的患者活动水平较高（通过Marx活动评分量表测量），且其移植物断裂的可能性比使用BTB异体移植物的患者低4.2倍。在BTB自体移植物与软组织自体移植物或异体移植物之间，移植物断裂率无显著差异。总体而言，5.8%的患者移植物发生断裂；其中自体移植物患者为3.5%，异体移植物患者为8.4%。一项涉及32项研究的荟萃分析发现，与异体移植物相比，自体移植物在翻修ACL重建手术后表现出更低的松弛度、并发症发生率和再次手术率。然而，该研究指出，当排除放射处理的异体移植物时，结果相似。另一项荟萃分析报告称，翻修ACL重建手术后自体移植物和异体移植物的移植物失败率相似，分别为4.1%和3.6%。翻修ACL重建的移植物选择可能会受到初次ACL重建手术中使用的移植物类型及其他因素的限制，因此，移植物的选择应根据每位患者的具体情况进行优化。

当满足以下所有条件时，可以进行单阶段ACLR翻修：现有的股骨和胫骨隧道在原始ACL足迹上解剖学位置正确，隧道周围有足够的骨量，隧道直径小于14毫米，或存在非解剖学位置的现有隧道，但该隧道不会阻碍翻修隧道的解剖学定位。双阶段翻修包括初步的隧道骨移植手术，同时进行清创和移除硬件，四到六个月后，当骨移植隧道愈合后进行ACLR翻修手术。

双阶段ACLR翻修的适应症需满足以下一个或多个条件：隧道扩大的存在（隧道直径≥14毫米）、现有隧道位置不正确，存在与解剖学翻修隧道重叠的风险，从而导致移植物融合不良、隧道骨量不足，以及在单阶段手术中无法将ACL移植物解剖学地放置或固定（图5）。此外，当胫骨后倾角（PTS）的矢状面≥12°时，可能需要进行前闭合楔形胫骨截骨术。其目的是在进行ACLR翻修手术之前，将胫骨后倾角减少到6°至8°或更小（图6）。

图5 左膝ACLR翻修病例的术前（A）前后位和（B）侧位X光片，显示出非解剖学隧道和不良的移植物放置。术后（C）前后位和（D）侧位X线片，显示ACLR翻修后的解剖学隧道和良好的硬件位置图3 (A) 接受前交叉韧带翻修重建术（ACLR）患者的左膝内翻应力X光。(B) 接受了ACLR翻修患者的健康右膝内翻应力X光，用于与术后的膝关节进行比较。应力X光片可在初步评估患者时用于确定是否存在伴随的后外侧和内侧膝关节损伤。它们还可在术后用于ACLR翻修和腓侧副韧带重建病例中，以确认术前的间隙是否已被消除，并确认翻修后的ACL移植物是否稳定

图6（A）初次前交叉韧带重建失败病例的矢状面X光片。该图像显示了胫骨后倾角的增加（≥12°），这意味着患者需要进行前闭合楔形胫骨截骨术以矫正胫骨后倾角。(B) 术后第1天的X光片，显示前闭合楔形胫骨截骨术后胫骨后倾角的矫正。此手术为双阶段ACL重建翻修的第一阶段

ACLR翻修是一项技术要求很高的手术，因为外科医生通常需要分析首次ACL重建失败的多个原因并予以解决。手术中可能需要采用多种技术，包括将胫骨和/或股骨隧道重新定位到解剖学位置，修复伴随的韧带或半月板损伤，进行前闭合楔形截骨术以矫正胫骨后倾角（PTS），或进行冠状面截骨术以纠正膝关节的内翻或外翻错位。在麻醉下应对手术侧和非手术侧的膝关节进行全面检查，以验证体格检查结果（Lachman测试、轴移测试、内翻/外翻应力测试和活动范围），并发现任何未检测到的伴随韧带损伤。接下来，建立前外侧和前内侧的关节镜通道，并进行常规关节镜检查，以进一步评估膝关节的半月板和软骨完整性、瘢痕、隧道位置和硬件位置。随后，清除之前的ACL移植物残留物和瘢痕组织。

顾名思义，单阶段ACLR翻修只由一个阶段组成，其手术技巧与标准ACLR相似。如前所述，伴随的次级稳定结构损伤会使患者更容易发生早期ACL移植物失败并导致膝关节运动学不良，因此应同时进行对这些损伤的适当手术干预。如果之前的隧道在术前被确定为解剖学位置，仍可用作标志物。如果需要翻修股骨隧道，应识别原始的ACL足迹，并使用钻孔在AM和PL束附着点之间以及外侧髁间嵴后方中间位置创建标志物。对于胫骨隧道，当无法检测到残留的ACL移植物胫骨残端时，使用ALMR作为原始ACL足迹的标志。股骨和胫骨隧道以标准方式扩孔，ACL移植物通过钛合金干扰螺钉采用顺行方式固定。最后，通过关节镜评估确认ACL移植物张紧，并进行Lachman测试以确认稳定性的恢复。

在初步软组织清创后，修复伴随的半月板和软骨损伤。接下来，准备翻修股骨隧道，同时移除之前的固定硬件和任何残留的软组织。同样，翻修胫骨隧道时，首先通过现有胫骨隧道上的切口移除之前的硬件。然后对胫骨隧道进行扩孔，并清理隧道内的软组织。接着进行股骨和胫骨隧道的骨移植手术，最终的ACL重建将在至少四个月后进行，以确保骨移植有足够的愈合时间（图7，图8）。ACLR翻修手术技术的关键点和注意事项在下文及文末表1中总结。

图7 双阶段ACLR翻修第二阶段术中照片，展示了使用胫骨导向器来准备解剖学翻修胫骨隧道。骨移植后的隧道被用作隧道钻孔的标志

图8 （A） ACLR翻修第二阶段手术中的术中照片。该图像显示了股骨隧道骨移植的良好愈合情况，在钻翻修股骨隧道之前。（B）术中图像显示了钻孔和扩孔后的翻修股骨隧道

近年来，关于联合前交叉韧带重建（ACLR）和前外侧复合体（ALC）手术的临床疗效在文献中重新引起了关注，例如解剖性前外侧韧带重建（ALLR）和外侧关节外固定术（LET）（图9）。ACLR翻修是进行ALLR的主要适应症之一。Winkler等人的报告称，其在31%的ACLR翻修病例中进行了LET。一项生物力学研究发现，与单独进行ACLR相比，在ACL和ALL缺失的膝关节中，结合ACLR与ALLR或LET可以在恢复胫骨前移（ATT）和内旋稳定性方面取得类似的效果。在美国科罗拉多大学医学院骨科系最近的一项系统回顾中，Littlefield等人报告称，与单独进行ACLR相比，联合ACLR和ALLR显著降低了ACL移植物的失败率，并且患者报告的结果更为理想。

图9 联合 ACL 和前外侧韧带重建 (ALLR) 的图示